肝臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備代償及再生能力。除外傳統(tǒng)的血清生物化學(xué)指標(biāo)及在此基礎(chǔ)上建立的綜合評(píng)分模型，完整的肝臟功能評(píng)估還應(yīng)包括肝臟儲(chǔ)備功能、功能性肝臟體積和肝臟再生能力等。下面我們就目前臨床中的常用肝功能評(píng)價(jià)方法及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　傳統(tǒng)肝功血清生化指標(biāo)

　　1、膽紅素

　　血清膽紅素水平反映了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素進(jìn)行攝取、結(jié)合和排泄的能力。當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，肝臟對(duì)膽紅素的處理能力下降，血膽紅素水平升高。除了原發(fā)性肝臟病變，肝前的病理生理改變（溶血）或肝后阻塞（外科性膽管梗阻）等同樣可引起血膽紅素水平升高。

　　2、血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶

　　丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的升高通常反映肝臟疾病的活動(dòng)性，診斷肝細(xì)胞損害的敏感性較高，通常可先于臨床癥狀出現(xiàn)指標(biāo)異常，但隨著肝損傷程度的加重，肝細(xì)胞大量壞死，氨基轉(zhuǎn)移酶耗竭，反而在重癥肝病階段出現(xiàn)氨基轉(zhuǎn)移酶下降的現(xiàn)象，其升高水平并不能準(zhǔn)確反映肝臟疾病的嚴(yán)重程度及評(píng)價(jià)預(yù)后?？偟恼f(shuō)來(lái)，氨基轉(zhuǎn)移酶是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，但不能用于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝功能損傷程度。

　　3、血清白蛋白

　　血清白蛋白僅由肝臟合成，半衰期為20天，可反映肝臟在一定時(shí)間段內(nèi)合成功能的狀態(tài)。當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)大量壞死，剩余功能不能完全代償時(shí)，可出現(xiàn)白蛋白水平下降。此外，血清白蛋白水平還受個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及醫(yī)源性治療因素的影響。因此，血清白蛋白僅能部分反映肝臟的合成能力。

　　4、凝血酶原時(shí)間

　　當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害時(shí)，可導(dǎo)致肝臟合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障礙及生物學(xué)活性下降，從而導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。凝血酶原時(shí)間（PT）檢測(cè)結(jié)果受抗凝劑與檢測(cè)試劑盒、儀器校正和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)、標(biāo)本采集及保存等諸多因素的影響，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部以及不同實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果差異較大。在國(guó)際上通常將INR＞1.5作為肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，而在國(guó)內(nèi)則更多將PTA＜40%作為公認(rèn)的肝衰竭診斷界限。對(duì)于肝病患者，

　　PTA的優(yōu)勢(shì)在于：①在不同凝血酶原試劑檢測(cè)中，PTA的一致性優(yōu)于INR；②在肝病伴有嚴(yán)重凝血功能異常，特別是當(dāng)INR＞4時(shí)，其診斷準(zhǔn)確性下降，而PTA則不受影響。

　　INR的優(yōu)勢(shì)包括：①歐美等國(guó)家廣泛使用的肝功能評(píng)價(jià)模型，如終末期肝病預(yù)后模型（MELD評(píng)分）中，將INR作為凝血功能指標(biāo)納入評(píng)價(jià)，并以此評(píng)分作為肝臟移植排位的標(biāo)準(zhǔn)；②國(guó)際上的文獻(xiàn)資料和相關(guān)指南中更多將INR作為肝病患者凝血功能異常的診斷指標(biāo)，使用INR更利于國(guó)際學(xué)術(shù)交流。

　　5、堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

　　堿性磷酸酶（ALP）主要存在于肝臟的毛細(xì)膽管、骨、腎和胎盤(pán)中；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）主要存在于肝、胰、脾、腎、心、腦等細(xì)胞膜上。當(dāng)存在肝實(shí)質(zhì)損害或毛細(xì)膽管到膽總管開(kāi)口任何層面的膽汁淤積或膽道梗阻時(shí)均可導(dǎo)致ALP和GGT升高。

　　肝功能模型

　　在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中建立了不同的多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合的肝功能評(píng)估及預(yù)后模型，比較有代表性的包括Child-Pugh分級(jí)（CTP）、終末期肝病預(yù)后模型（MELD）、英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)皇家學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)、Yale模型、Europe模型以及Mayo模型，近年還出現(xiàn)了一些新的肝功能評(píng)估及預(yù)后模型，如MELD的衍生模型、里爾模型（Lillemodel）、序貫器官衰竭評(píng)估模型（SOFA）評(píng)分體系、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅢ）等。其中最具有代表性的為CTP分級(jí)及MELD評(píng)分。

　　肝臟儲(chǔ)備功能的量化

　　1、吲哚菁綠清除實(shí)驗(yàn)

　　以吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)為代表的肝臟儲(chǔ)備功能量化評(píng)估方法主要是指在一定時(shí)間內(nèi)，通過(guò)分析肝功能特定指示物在受試者體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化而開(kāi)展的檢驗(yàn)。ICG清除試驗(yàn)是目前應(yīng)用最廣泛的肝臟儲(chǔ)備功能動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)手段。ICG化學(xué)名為吲哚菁綠，無(wú)毒，有特定的光吸收峰，便于光學(xué)測(cè)定。靜脈注入后，全部選擇性地被肝細(xì)胞攝取，并直接以游離形式由肝細(xì)胞分泌至膽汁，ICG的排泄的速度可直接反映肝細(xì)胞總量或肝實(shí)質(zhì)的生物學(xué)功能總量。ICG清除試驗(yàn)以15分血液中ICG滯留比例（ICG-R15）、血漿ICG清除率（ICG-K）和有效肝血流量（EHBF）等作為衡量指標(biāo)，量化評(píng)估剩余功能性肝細(xì)胞量的多少，反映肝臟有效儲(chǔ)備功能狀態(tài)。ICG-R15≤10%表示肝功能良好，10%＜ICG-R15≤20%表示肝功能輕度受損，20%＜ICG-R15≤40%表示肝功能中度受損，ICG-R15＞40%表示肝功能重度受損。

　　2、其他肝臟儲(chǔ)備定量檢查

　　包括動(dòng)脈血酮體比、利多卡因代謝試驗(yàn)、氨基比林清除試驗(yàn)及糖耐量試驗(yàn)等，但由于對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的臨床價(jià)值尚未獲得統(tǒng)一意見(jiàn)，或因其檢測(cè)方法繁瑣，尚未能在臨床上常規(guī)應(yīng)用。

　　功能性肝臟體積測(cè)定技術(shù)

　　1、計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（CT）

　　主要方式包括CT灌注成像及CT肝容積測(cè)量技術(shù)。CT血流灌注與肝損傷的嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性；在急性肝衰竭中，CT測(cè)量的肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（CTLV/SLV）＜83.9%提示預(yù)后不良。但CT僅能測(cè)量肝臟體積，無(wú)法準(zhǔn)確判斷肝實(shí)質(zhì)病變對(duì)肝功能的影響，因此在合并肝實(shí)質(zhì)病變的肝功能評(píng)估中仍需更多地依賴臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

　　2、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（PETCT）

　　可以評(píng)價(jià)肝臟功能儲(chǔ)備及肝臟功能的三維分布，SPECT是目前檢測(cè)肝功能儲(chǔ)備較好的影像技術(shù)

　　3、肝膽特異性對(duì)劑機(jī)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像技術(shù)

　　普通的MRI增強(qiáng)掃描與肝膽特異性對(duì)比劑顯象相結(jié)合，一方面可提高病灶的敏感性和特異性，另一方面可反映肝臟功能，基于此，以EOB為代表的肝細(xì)胞特異性磁共振對(duì)比劑為測(cè)量功能性肝臟體積提供了新的途徑

　　功能性肝臟體積測(cè)定技術(shù)

　　1、甲胎蛋白（AFP）

　　是研究較多并得到一定程度應(yīng)用的評(píng)價(jià)肝臟再生能力的指標(biāo)。AFP是卵黃囊和胎兒肝臟合成的生理性產(chǎn)物，但在出生兩周后，AFP的合成受到抑制，下降至10μg/L以下，并維持在較低水平。當(dāng)肝細(xì)胞惡性增殖或再生時(shí)，相關(guān)基因被激活，AFP重新開(kāi)始合成，血清AFP水平顯著升高。既往研究認(rèn)為，在肝損傷的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，血清AFP升高與肝細(xì)胞再生相關(guān)，部分異型增生的肝細(xì)胞能夠合成并分泌AFP，因此認(rèn)為血清AFP水平升高能夠反映肝損傷患者肝細(xì)胞的再生狀態(tài)

　　2、其他肝細(xì)胞再生指標(biāo)

　　除AFP外，人表皮生長(zhǎng)因子（h-EGF）和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）等也被證實(shí)能夠刺激肝細(xì)胞再生[43,44]。隨著近年各種蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)肝病相關(guān)的新的血清學(xué)指標(biāo)的研究也越來(lái)越多，其中一些研究已初步發(fā)現(xiàn)了一些可能與肝細(xì)胞再生相關(guān)的血清蛋白因子，如Cripto-1、CCR1、OrexinA等[45-47]，但上述指標(biāo)在現(xiàn)階段均尚缺乏大樣本的驗(yàn)證及臨床觀察，因此在臨床中正式作為肝功能評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用尚需時(shí)