清除HCV能改善丙肝肝硬化和重度肝纖維化患者的肝功能、降低失代償發(fā)生率，并且減少（并非消除）肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，在聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林（PR）治療的時(shí)代，很多肝硬化患者因治療禁忌或不耐受而無(wú)法接受治療。幸運(yùn)的是，各種國(guó)際大會(huì)上傳遞的數(shù)據(jù)顯示，直接抗病毒藥物（DAAs）的出現(xiàn)改變了這一局面，在肝硬化患者中的療效可達(dá)到90%以上，并且整體安全性和耐受性良好。今年多個(gè)DAAs將在我國(guó)上市，我們?nèi)绾螒?yīng)用DAAs來(lái)治療我國(guó)丙肝肝硬化患者呢？在第52屆歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)年會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，我們請(qǐng)教了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科謝青教授。

　　認(rèn)知不足使很多丙肝患者在晚期階段才被發(fā)現(xiàn)和診斷

　　根據(jù)中國(guó)肝炎基金會(huì)的調(diào)查研究，我國(guó)許多非專(zhuān)科醫(yī)生、有時(shí)甚至是專(zhuān)科醫(yī)生以及普通公眾對(duì)丙型肝炎的認(rèn)知程度不足。由于丙型肝炎病情隱匿，如果不主動(dòng)篩查極容易遺漏，或者即便發(fā)現(xiàn)HCV感染，也常常得不到及時(shí)的有效治療。謝青教授表示：“過(guò)去我國(guó)丙肝診斷率低、治療率低，很多患者因出現(xiàn)脾臟腫大、血小板減少，消化道癥狀和其他肝硬化并發(fā)癥，才診斷出丙型肝炎”。

　　不過(guò)隨著國(guó)家相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)了丙型肝炎的健康教育，我國(guó)公眾對(duì)丙肝的認(rèn)知度不斷提高，丙肝的防治工作近幾年取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前的篩查率、診斷率、治療率較2005年之前有了明顯的提高。但還是有相當(dāng)多的患者、醫(yī)生在丙肝的認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，還需加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育。

　　DAAs的上市為肝硬化患者帶來(lái)了更多治療機(jī)會(huì)和臨床獲益

　　過(guò)去丙型肝炎的治療方案為PR方案，但肝硬化失代償患者無(wú)法采用這一方案。而現(xiàn)在DAAs方案適用的人群更廣、安全性更好，很多原本無(wú)法接受治療的患者通過(guò)DAAs方法得到了及時(shí)的治療。

　　謝青教授指出，DAAs為更多的肝硬化患者帶來(lái)了病毒學(xué)的治愈，并最終延緩了疾病進(jìn)展，降低了肝硬化失代償、肝癌和其他終點(diǎn)事件的發(fā)生率，有些患者因此可以免除做肝移植。

　　DAAs時(shí)代我國(guó)肝硬化患者管理的注意事項(xiàng)

　　目前國(guó)際上出現(xiàn)的研究數(shù)據(jù)肯定了DAAs在丙肝肝硬化患者中的療效、安全性和長(zhǎng)期獲益。我國(guó)也將會(huì)有更多的肝硬化患者接受DAAs治療，謝青教授認(rèn)為丙肝肝硬化患者的管理應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

　　第一，加強(qiáng)對(duì)丙肝的篩查。

　　第二，診斷明確的患者在接受DAAs治療之前需接受病情評(píng)估，這對(duì)后期的治療有重要的參考價(jià)值。

　　第三，選擇合適的DAAs治療方案，“丙肝肝硬化患者有不同的基因分型，而針對(duì)不同基因分型的患者，DAAs組合治療方案也有不同，因?yàn)楫?dāng)前許多DAAs治療方案是基因特異性的。”

　　根據(jù)EASL指南，在歐洲獲批的DAAs并沒(méi)有絕對(duì)的禁忌證，但一些含有NS3/4A蛋白酶抑制劑的方案不應(yīng)用于Child-PughB級(jí)失代償肝硬化患者或曾有過(guò)失代償史的代償期肝硬化患者，禁用于Child-PughC級(jí)失代償期肝硬化患者。

　　謝青教授還指出：“相同治療方案在肝硬化和非肝硬化患者中的療程可能不完全相同，肝硬化患者可能需要治療更長(zhǎng)時(shí)間。例如一些DAAs方案治療肝硬化患者，療程可能需要6個(gè)月（24周），而非肝硬化患者只需12周”。

　　第四，做好治療期間的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)：不僅僅監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、甲胎蛋白、血液學(xué)指標(biāo)、超聲以及藥物之間的相互作用等；還要觀察抗病毒治療的療效，治療期間用高敏感的方法觀察HCVRNA的抑制情況。

　　第五，獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）后的隨訪(fǎng)同樣必不可少。即便患者獲得了SVR,患者停藥后的長(zhǎng)期管理也非常重要，特別是對(duì)丙肝肝硬化患者。對(duì)于獲得SVR的肝硬化患者，治療結(jié)束后依然要對(duì)終點(diǎn)事件HCC進(jìn)行監(jiān)測(cè)。臨床常用于監(jiān)測(cè)HCC的方法主要有超聲、甲胎蛋白、肝功能生化指標(biāo)及其他影像學(xué)方法。高風(fēng)險(xiǎn)的患者還可以定期進(jìn)行磁共振、CT篩查，這樣可以更好地早期發(fā)現(xiàn)HCC。

　　最后，需長(zhǎng)期觀察病毒抑制后有無(wú)復(fù)發(fā)。謝青教授表示，“雖然當(dāng)前的DAAs治療效果良好，但到目前為止的隨訪(fǎng)時(shí)間還比較短。希望DAAs在中國(guó)上市后，我們能看到一個(gè)長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)結(jié)果和病毒抑制的長(zhǎng)期效果”。

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