【新浪網(wǎng)友先生跟帖】

　　我女朋友：今年23歲，開始是“大三陽”。核苷類藥治療7年。

　　1、她2006年7月開始吃的阿德福韋，第一年把病毒量控制住了。

　　2、2007年11月單獨吃替比夫定。

　　3、2010年10月耐藥開始換恩替卡韋。

　　4、2011.3月“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”，又加用阿德福韋。

　　2011.3月到2012.7月檢查了4次都是“小二陽”，DNA＜40，乙肝表面抗原7000多（發(fā)光法）。

　　您前面的博文中也一直提醒大家，一旦用了核苷類藥，不能盲目停藥。像我女朋友這種情況什么時候才能停藥么？

　　【博主回復(fù)】

　　新近的《乙肝指南》都不提停藥、或者非常含糊。

　　因為核苷類藥只能清除復(fù)制的病毒，對肝細(xì)胞內(nèi)的病毒影響甚微，如她的血清HBVDNA＜40IU/ml（224copies/ml），已經(jīng)非常低了。

　　但她的表面抗原水平還有7000IU/ml多，反映肝細(xì)胞內(nèi)的病毒還不少?，F(xiàn)在把表面抗原水平作為停藥最重要的參考，雖然沒有公認(rèn)的停藥標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為“大三陽”轉(zhuǎn)換為“小三陽”、病毒陰性、肝功正常的患者，還需要看HBsAg的血清水平，但至今還沒有公認(rèn)的停藥標(biāo)準(zhǔn)。

　　【博主補充說明】

　　半年多前，我已經(jīng)貼過一篇相同標(biāo)題的評論，但仍有許多患者盲目停藥而損失重大；隨時間過去，我的認(rèn)識也有一些進步，所以再進而言之。

　　從核苷類藥開始在臨床應(yīng)用，就啟動了對其停藥的認(rèn)識過程，從實踐失敗中不斷修改，至今已過十年，仍無定論。

　　反映在國內(nèi)外的《乙肝指南》中，先是“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”后停藥，逐漸延長半年、1年、2年，到新版的《乙肝指南》已經(jīng)不見“停藥”兩字，或者說的很模糊。

　　從許多文獻看來，對“小三陽”肝炎、特別是活動性肝硬化患者的停藥，國內(nèi)外都越來越謹(jǐn)慎。因為停藥反彈，又要從新開始，以前的時間和金錢都白費了；在病情較重的患者，還可能發(fā)生肝衰竭，所以不能不慎重。許多患者有過這方面的慘痛教訓(xùn)，為什么總是有人重蹈覆轍呢？！

　　其實，肝病?？漆t(yī)生幾乎沒有主動建議患者停藥的，大多數(shù)是患者自行停藥、或糊涂醫(yī)生建議停藥。

　　反彈的都來醫(yī)院；可能也有很少數(shù)停藥不反彈，不再來醫(yī)院而無成功停藥的記錄。當(dāng)前的問題是缺少停藥可不反彈的指標(biāo)，所以明白人都不敢停藥。

　　為什么病毒早就轉(zhuǎn)陰了停藥后還會反彈？

　　核苷類藥直接清除復(fù)制病毒，血清中的HBVDNA能很快轉(zhuǎn)陰（實際只是降低到檢不出的水平，也就是降低到?jīng)]有活動性復(fù)制的水平）。

　　乙肝的病變和癥狀都是由病毒活動性復(fù)制引起的，病毒降低了，就能使肝內(nèi)炎癥息滅、肝功正常、病情恢復(fù)。

　　然而，所有核苷類藥對肝細(xì)胞內(nèi)的病毒和cccDNA并無作用，也不能直接影響病毒抗原。只是因為治療后病毒復(fù)制水平很低，對cccDNA補充減少，才能減少病毒抗原合成，“大三陽”成色十足肝炎，治療的3～5年后，E抗原才能轉(zhuǎn)換。

　　近年來認(rèn)為表面抗原最能反映肝內(nèi)cccDNA的含量，雖經(jīng)長期治療，殘留的表面抗原卻很難清除。需要經(jīng)過漫長的維持治療，肝內(nèi)病毒逐漸消耗，表面抗原才可能轉(zhuǎn)陰，十幾年來，我用過核苷類藥的患者以千百計，而表面抗原清除的不到20人，說明肝內(nèi)病毒是很難根除的。

　　干擾素能降低肝內(nèi)病毒，也能提高患者的抗病毒免疫水平，有效病例停藥后較少復(fù)發(fā)；核苷類藥不能，肝內(nèi)病毒沒有免疫控制，停藥后很快就會恢復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病毒反彈而肝炎復(fù)發(fā)。

　　如此說來，豈不要“終生服藥”？

　　不能這樣說，核苷類藥臨床應(yīng)用到2012年還只有12年，只是當(dāng)前停藥要非常謹(jǐn)慎，誰知道以后的進步如何呢？

　　一般估計“大三陽”肝炎需要服藥至少7年，因為“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”一般要4年，過去《指南》規(guī)定轉(zhuǎn)“小三陽”后半年、1年、2年極大多數(shù)都失敗了，所以現(xiàn)在說轉(zhuǎn)“小三陽”后至少3年，全療程至少7年。

　　“小三陽”肝炎是變異病毒感染，特別容易復(fù)發(fā)，所以至少需要10年。肝硬化患者停藥反彈可能發(fā)生病情急性加劇，有時是災(zāi)難性的，所以誰也不敢停藥。

　　但這些仍然是冒險的估計，沒有把握停藥后不反彈，這才使《乙肝指南》只能說核苷類藥的療程沒有確定，對“停藥”都含糊其辭。

　　不敢停藥，是因為沒有“不反彈”的指標(biāo)。比如說，非常少的患者長期服藥后表面抗原消失了，甚至出現(xiàn)了表面抗體，應(yīng)該能安全停藥，這說明表面抗原是停藥的指標(biāo)。

　　我近1年中對幾位服藥和病毒轉(zhuǎn)陰近10年、要求停藥的患者試用一個比較保險的方案：用雅倍試劑精確定量表面抗原低于250單位、COBAS方法檢查HBVDNA低于20單位，停藥后“大三陽”肝炎每3個月、“小三陽”肝炎患者每個月復(fù)查COBAS病毒定量，超過20單位趕緊回復(fù)服藥，還不能說是明顯反彈。

　　至今“大三陽”8人中有2人已經(jīng)停藥近1年、多數(shù)人又轉(zhuǎn)回20單位以上，“小三陽”5人中不到6個月全都陸續(xù)轉(zhuǎn)回20單位以上，又都開始服藥了。

　　從干擾素的治療結(jié)果也可以有所啟示。小結(jié)近年我門診用派羅欣和賽若金治療有效的患者683人，包括不同年齡的“大、小三陽”肝炎和肝硬化。

　　共有72人在治療結(jié)束后的1年內(nèi)表面抗原轉(zhuǎn)陰，以派羅欣治療的“大三陽”患者較多，平均隨訪4年，有30%表面抗原又逆轉(zhuǎn)陽性，肝炎復(fù)發(fā)的只有3人，這一結(jié)果可能說明慢性乙型肝炎根治的不易。

　　有停藥的前景嗎？

　　當(dāng)前的問題是還不知道表面抗原降低到什么水平，停藥才不會復(fù)發(fā)。只有病毒轉(zhuǎn)陰，即使用COBAS精確定量，也不牢靠。

　　我最近看到一篇國外的文獻，有“小三陽”慢性肝炎的雅典患者，用阿德福韋治療病毒低于每毫升1000拷貝多年，停藥后半年內(nèi)每個月、此后每3個月檢查，觀察5.5年，結(jié)果18人穩(wěn)定恢復(fù)；15人復(fù)發(fā)。但我國人自幼感染，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)生存較穩(wěn)定，治療效果顯然比國外的報告要低。

　　“小三陽”肝炎是變異病毒感染，停藥后有較多復(fù)發(fā)；“大三陽”肝炎經(jīng)長期治療后停藥，復(fù)發(fā)率一定會低得多，問題是仍會有人復(fù)發(fā)，不知道確定不復(fù)發(fā)的停藥條件是什么。

　　因此，所有《乙肝指南》都說：核苷類藥沒有確定的療程。

　　曾經(jīng)有過一種長效的核苷類藥，也許治療效果較穩(wěn)定，在韓國試用幾年，由于肌溶反應(yīng)較多而未批準(zhǔn)上市。以后可能會有新藥研發(fā)出來，現(xiàn)在還只能說停藥不易，不要肯定需要終生服藥。

　　停藥應(yīng)該是有希望的，需要在較長的療程后，根據(jù)每個人的情況，一個個分析，停藥后還需要定期檢查一個長時期。當(dāng)前的檢查方法停藥后防止明顯反彈是可以做到的。

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