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成人HIV合并MTB感染診治中的一些注意事項

2017-08-20 來源：同心相隨外聯(lián)部  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：HIV感染者合并結(jié)核的治療方案同單純結(jié)核感染者，需要四聯(lián)一線抗結(jié)核藥物聯(lián)用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。

　　結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）感染是艾滋病病人最常見的機會性感染之一，也是艾滋病病人死亡的重要原因。

　　結(jié)核病治療

　　HIV感染者合并結(jié)核的治療方案同單純結(jié)核感染者，需要四聯(lián)一線抗結(jié)核藥物聯(lián)用：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。如果高度懷疑耐利福平結(jié)核菌株感染，伴有或不伴有耐其余抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌株，那么需要增加初始治療用藥種類：至少包括莫西沙星或左氧氟沙星，外加氨基糖苷類或卷曲霉素。HIV合并結(jié)核感染者予以督導(dǎo)服藥療程達6個月的效果較理想（2個月異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隨后4個月的異煙肼和利福平）。對于治療2個月后痰培養(yǎng)依舊陽性者，需延長療程至9個月，同時需要復(fù)查耐藥性。

　　開始ART的時機

　　對于HIV合并結(jié)核的患者，CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200cells/μl，建議肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療2周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)>200cells/μl，肺結(jié)核病情較嚴重者，若合并低體重指數(shù)、低血紅蛋白、低白蛋白血癥以及器官功能障礙等，建議在抗結(jié)核8周內(nèi)抗病毒治療，若病情較輕，則可在抗結(jié)核2周后再開始ART。如合并耐藥結(jié)核病（MDR-TB或XDR-TB），在確定結(jié)核桿菌耐藥使用二線抗結(jié)核藥物后2～4周內(nèi)開始ART。對于合并結(jié)核病的患者，需密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并注意藥物間相互作用，必要時調(diào)整抗病毒藥物或抗結(jié)核藥物的劑量，有條件者進行血藥濃度監(jiān)測。一般臨床結(jié)核確診所需時間較長，對于確診為結(jié)核時已經(jīng)開啟了ART的患者，此時亦應(yīng)立即開啟抗結(jié)核治療，同時調(diào)整ART用藥以盡可能減少藥物之間的相互反應(yīng)，保證抗病毒療效。有條件者應(yīng)用含整合酶抑制劑的方案可避免與抗TB藥物相互作用。

　　抗結(jié)核用藥與ART用藥相互作用

　　目前推薦的方案是含有利福平的抗結(jié)核用藥方案與依非韋倫為基礎(chǔ)的ART用藥方案合用。若患者不能耐受依非韋倫和奈韋拉平，可應(yīng)用利福布汀的抗結(jié)核方案聯(lián)合含有利托那韋激動劑之蛋白酶抑制劑（如克力芝）的ART組合。上述藥物聯(lián)合應(yīng)用時，建議利福布汀每日150mg口服以聯(lián)用含有蛋白酶抑制劑的ART方案（需要密切監(jiān)測利福布汀的不良反應(yīng)）?？菇Y(jié)核藥物與抗HIV治療用藥具體的相互影響及劑量調(diào)整見附表。

　　治療失敗的處置

　　懷疑治療失敗發(fā)生時應(yīng)回顧治療史、完善體格檢查及胸部影像學檢查。此外，初始病原培養(yǎng)結(jié)果、耐藥檢測、治療方案以及用藥依從性等情況均應(yīng)予以評估。對于治療失敗者，可予以MTBDRs法來快速檢測是否存在喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）和注射制劑類（阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素）耐藥。對于陽性結(jié)果可以確認耐藥發(fā)生，對于陰性結(jié)果，視臨床情況于必要時進行傳統(tǒng)耐藥檢測，以避免漏檢耐藥株。在檢測結(jié)果出來之前，可經(jīng)驗性加入二線抗結(jié)核藥物以加強抗結(jié)核治療。

　　耐藥結(jié)核處置

　　當對一線抗結(jié)核用藥中的某些藥物發(fā)生耐藥（異煙肼、利福平）時，一般需要將一線和二線抗結(jié)核藥物聯(lián)用。建議在開始抗結(jié)核的前2個月治療中，用喹諾酮類（莫西沙星或左氧氟沙星）替代異煙肼，隨后在維持方案期間，應(yīng)用喹諾酮聯(lián)用利福平和乙胺丁醇治療，總療程9個月。而對于感染利福平耐藥結(jié)核株的患者，應(yīng)根據(jù)耐藥檢測結(jié)果選擇低毒高效的抗結(jié)核用藥，總療程可能需要12～24個月。近年來，抗結(jié)核藥物有了新的突破。對于耐多藥結(jié)核（MDR-TB），可以選用貝達喹啉（Bedaquiline）或德拉馬尼（Delamanid）。貝達喹啉需與其他至少三種結(jié)核株敏感的抗結(jié)核藥物或者至少四種可能敏感的抗結(jié)核藥物聯(lián)用。在前兩周，每天一次，一次400mg口服；之后的3～24周，每周三次，每次200mg口服。用藥期間需要密切監(jiān)測心電圖QT間期，避免與延長QT間期的藥物同用。德拉馬尼需要與吡嗪酰胺及另外四種二線敏感藥物聯(lián)用。治療期間同樣需要監(jiān)測心電圖QT間期變化。

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