病史

　　性別：男，年齡：26歲，未婚。

　　主訴：腹脹、納差12天，加重伴雙下肢浮腫3天。

　　入院日期：2016-10-25

　　簡要病史：患者12天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無腹痛及腹瀉，偶有干咳，無咳痰，納差，無發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐，3天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，外院查HIV抗體初篩陽性，以“艾滋病并腹脹查因”收入院。自發(fā)病以來，患者無身目黃染，無發(fā)熱畏寒，無咳痰，無返酸噯氣，無惡心嘔吐，無全身皮膚瘙癢，大小便正常，體重逐漸下降約5公斤。

　　病史及體格檢查

　　流行病學(xué)史：有無保護(hù)的男男性行為史。

　　既往史：既往體健。

　　個(gè)人史：否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)食魚生史。

　　體格檢查：全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，無皮疹、皮下出血，全身淋巴結(jié)無腫大，舌側(cè)有毛狀粘膜白斑，舌苔豆腐渣樣物；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率110次/分，律齊；腹稍膨隆，腹部腹肌稍緊張，壓痛，無反跳痛，上腹部可觸及雞蛋大小包塊，質(zhì)中，邊界不清，無壓痛。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下2cm可觸及，質(zhì)軟，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫。

　　入院診斷

　　AIDS并

　　口腔真菌感染？

　　腹部感染（真菌？細(xì)菌？）

　　肺部感染？

　　診治經(jīng)過

　　入院時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果：

　　血常規(guī)：WBC19.38×109/L；RBC2.34×1012/L；HGB63G/L；PLT52×109/L；

　　C-反應(yīng)蛋白測定(CRP)：CRP62.11mg/L（0.068～8.2mg/L）；

　　CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)：19cells/μl；Th/Ts0.09；

　　血乳酸：Lac2.0mmol/L（0.6～2.2mmol/L）；

　　B型鈉尿肽前體：PRO-BNP651.0ng/L（<300ng/L）；

　　HBsAg(-)，抗HCV（-），梅毒抗體（-）。

　　CT顯示：

　　1.雙側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)較多，雙肺下葉膨脹不全；

　　2.肝、脾增大；

　　3.腹膜后、腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)增大；

　　4.少量腹水。

　　血培養(yǎng)：馬爾尼菲藍(lán)狀菌（青霉菌）

　　骨髓培養(yǎng)：馬爾尼菲藍(lán)狀菌

　　診斷“AIDSC3并播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌病、口腔真菌感染、肺部感染”明確。

　　入院后予伊曲康唑注射液抗真菌、比阿培南抗細(xì)菌、預(yù)防量百炎凈及輸白蛋白、血漿等營養(yǎng)對(duì)癥支持治療。

　　臨床表現(xiàn)與檢驗(yàn)結(jié)果（2016-11-3即第9天）

　　臨床表現(xiàn)：患者腹脹稍減輕，無發(fā)熱、氣促。查體：雙肺未聞及干濕性啰音，心率102次/分，律齊，腹部包塊較前略縮小，有輕壓痛；

　　檢驗(yàn)：

　　血常規(guī)：WBC8.08×109/L；RBC1.85×1012/L；HGB49G/L；PLT13×109/L

　　B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）：10200.0ng/L。

　　處理（2016-11-3）

　　1.PRO-BNP明顯升高，考慮伊曲康唑注射液引起的心肌負(fù)性心力副作用，予停用伊曲康唑注射液，考慮AMB亦有心肌毒性副作用，故此時(shí)選用伏立康唑抗真菌治療

　　2.加用小劑量西地蘭

　　3.經(jīng)反復(fù)輸血小板、血紅蛋白復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白、血小板仍低，請血液科會(huì)診排除血液系統(tǒng)的疾病。

　　臨床表現(xiàn)與檢驗(yàn)結(jié)果（2016-11-12即第18天）

　　臨床表現(xiàn)：腹脹及肝脾腫大好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、咳嗽，腹部包塊進(jìn)一步縮??；

　　檢驗(yàn)：

　　血常規(guī)：WBC4.02×109/L，HGB62G/L，PLT28×109/L；

　　PRO-BNP：2130ng/L

　　血培養(yǎng)陰性，但骨髓仍培養(yǎng)出馬爾尼菲藍(lán)狀菌

　　2016-11-12處理

　　1.無發(fā)熱、咳痰，復(fù)查WBC明顯下降，停用比阿培南，改用頭孢哌酮噻肟鈉舒巴坦鈉抗炎；

　　2.腹脹及肝脾腫大好轉(zhuǎn)，但血小板低，骨髓仍培養(yǎng)出馬爾尼菲藍(lán)狀菌，伏立康唑改兩性霉素B（AMB）加強(qiáng)抗真菌治療（25mg/d）。

　　臨床表現(xiàn)與檢驗(yàn)結(jié)果（2016-11-29即第35天）

　　臨床表現(xiàn)：臨床癥狀消失，一般情況可，體查腹部無壓痛，上腹部包塊消失；

　　檢驗(yàn)：

　　WBC3.35×109/L；HGB70G/L；PLT62×109/L；

　　PRO-BNP：1610ng/L；

　　11-29（第三次）復(fù)查骨髓仍培養(yǎng)出馬爾尼菲藍(lán)狀菌；

　　AMB血藥濃度1.2mg/L（有效血藥濃度2-4mg/L）。

　　肺部CT（治療1個(gè)月前后對(duì)比）：1.雙肺感染較前明顯吸收、好轉(zhuǎn)；現(xiàn)雙肺少許小感染灶。2.肝、脾增大同前。3.腹膜后、腸系膜多發(fā)小淋巴結(jié)，較前縮小。

　　2016-11-29處理

　　處理：

　　臨床癥狀消失，PLT上升，HGB穩(wěn)定不降，說明抗真菌治療有效，但骨髓仍培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌，考慮AMB的血藥濃度不足（1.2mg/L，有效血藥濃度2～4mg/L），予調(diào)整AMB用量至0.8mg/kg/天（33mg/d）。

　　臨床表現(xiàn)及處理（2016-12-5即第41天）

　　1.患者目前無任何不適，臨床癥狀消失，復(fù)查CT好轉(zhuǎn)，開始TDF+3TC+EFV抗病毒治療；

　　2.考慮馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染仍未控制，需繼續(xù)使用AMB注射液抗真菌治療。

　　臨床表現(xiàn)及處理（2016-12-23即第59天）

　　臨床表現(xiàn)：一般情況可；

　　培養(yǎng)：血培養(yǎng)復(fù)查三次均陰性，但第四次骨髓培養(yǎng)馬爾尼菲藍(lán)狀菌仍陽性；

　　處理：

　　繼續(xù)用AMB注射液抗真菌治療。

　　臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果（2017-1-9即第76天）

　　臨床表現(xiàn)：一般情況可；

　　檢驗(yàn)：

　　WBC1.42×109/L；HGB80.00G/L；PLT316×109/L；BNP368.0ng/L

　　ART一月后復(fù)查CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)19cells/μl；Th/Ts0.09；

　　骨髓培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，血培養(yǎng)陰性。

　　肺部CT對(duì)比（改用AMB治療1個(gè)月前后）：1.雙肺感染較前明顯吸收、好轉(zhuǎn)；現(xiàn)雙肺少許小感染灶。2.肝、脾增大同前。3.腹膜后、腸系膜多發(fā)小淋巴結(jié)，較前縮小。

　　處理（2017-1-9即第76天）

　　處理：

　　延長抗真菌治療時(shí)間。2017-1-17出院。出院后繼續(xù)口服伊曲康唑口服液。

　　馬爾尼菲藍(lán)狀菌病治療總結(jié)

　　NIH和中國艾滋病診療指南推薦馬爾尼菲藍(lán)狀菌病治療方案：

　　輕型感染：使用口服伊曲康唑200mgbid8周。

　　替代方案：口服伏立康唑400mgq12h1天，改為200mgq12h12周。

　　重型感染：AMB0.5～0.7mg/kg/d或AMB脂質(zhì)體3～4mg/kg/d，靜滴2周，改為伊曲康唑200mgbid10周。

　　替代方案：靜滴伏立康唑6mg/kg/dq12h1天，改為4mg/（kg·d）q12h3天，然后改為伊曲康唑口服200mgqd，12周。

　　AMB、伊曲康唑和伏立康唑抗真菌效果和毒副作用不同

　　AMB清除馬爾尼菲藍(lán)狀菌效果最好，是治療首選，但毒副作用較大：肝腎毒性、骨髓抑制，電解質(zhì)紊亂等。使用時(shí)需密切監(jiān)視。

　　2017年美國西雅圖CROI會(huì)議上公布的一項(xiàng)研究表明：與伊曲康唑比較，AMB治療馬爾尼菲藍(lán)狀菌病2周及24周的死亡率均更低，且臨床癥狀緩解、真菌清除速度均更快。

　　伊曲康唑與伏立康唑?yàn)檫蝾惪拐婢?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/yyzd/" name="InnerLinkKeyWord">藥物，清除馬爾尼菲藍(lán)狀菌效果較AMB稍差，但毒副作用相對(duì)較小。

　　伊曲康唑具有負(fù)性肌力作用，會(huì)增加充血性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，老年人、重癥患者使用風(fēng)險(xiǎn)更高，治療過程中應(yīng)監(jiān)測BNP、心率。

　　伏立康唑最常見副作用：視覺障礙、發(fā)熱、惡心、皮疹、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛、肝功能檢查值升高、心動(dòng)過速、幻覺。

　　體會(huì)

　　本例患者以腹部癥狀為主要表現(xiàn)，血與骨髓培養(yǎng)馬爾尼菲藍(lán)狀菌陽性，診斷AIDS并播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌病明確，病情危重，但經(jīng)過調(diào)整使用抗真菌藥物，患者治愈出院。

　　開始時(shí)給予伊曲康唑注射液，治療過程中患者出現(xiàn)心率快、BNP升高，考慮伊曲康唑負(fù)性肌力副作用，給予停用。

　　由于患者白細(xì)胞、血小板低下（骨髓抑制），不適合使用AMB，故改為伏立康唑。

　　然而骨髓培養(yǎng)反復(fù)馬爾尼菲藍(lán)狀菌陽性，待伏立康唑治療使得患者一般情況、骨髓造血功能改善后，再改用AMB，并檢測AMB血藥濃度指導(dǎo)劑量調(diào)整，密切監(jiān)測其毒副反應(yīng)，延長靜脈抗真菌時(shí)間，直至血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。