肝衰竭是多致病因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。有研究報(bào)道，在肝衰竭患者中，普遍存在進(jìn)行性肌肉消耗及營養(yǎng)不良，因此，早期對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)是十分必要的。本期，《國際肝病》邀請到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳煜教授分享“肝衰竭患者的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展”，從肝衰竭患者的基本營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況的評價(jià)指標(biāo)，及營養(yǎng)干預(yù)治療三方面進(jìn)行闡述。

　　肝衰竭是指多致病因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄以及生物轉(zhuǎn)化功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。在肝功能衰竭發(fā)生時(shí)，肝細(xì)胞可在短期內(nèi)大量死亡，肝功能嚴(yán)重受損，加之腸道菌群失調(diào)、易位所產(chǎn)生的大量腸源性內(nèi)毒素，使得患者的胃腸功能紊亂及胃腸道黏膜壁水腫，因此，患者在發(fā)病初期即有明顯的食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀，對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、合成功能亦受到阻礙。有研究報(bào)道，在肝衰竭患者中，普遍存在進(jìn)行性肌肉消耗及營養(yǎng)不良，因此，早期對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)是十分必要的。

　　一、肝衰竭患者的基本營養(yǎng)狀態(tài)

　　肝臟是機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)代謝中心，對三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝起到非常重要的作用。肝衰竭時(shí)，肝臟吸收、合成蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的功能明顯下降，而人體將會(huì)由以葡萄糖作為主要能源，轉(zhuǎn)化為以利用脂肪、蛋白質(zhì)為主要能源。機(jī)體表現(xiàn)為肝糖原合成減少、而糖異生增加、葡萄糖耐量降低且出現(xiàn)胰島素抵抗。同時(shí)，蛋白質(zhì)及脂肪分解增多，機(jī)體對支鏈氨基酸的利用增加、導(dǎo)致尿素生成減少、脂肪酸氧化及酮體生成增多等。此外，微量元素和礦物質(zhì)等物質(zhì)也逐漸缺乏。

　　目前普遍認(rèn)為，肝衰竭患者的營養(yǎng)不良與多種因素相關(guān)，攝入不足、物質(zhì)的合成或吸收減少、代謝紊亂及維生素和微量營養(yǎng)素缺乏為常見的原因。肝功能衰竭患者往往伴有惡心、嘔吐、腹脹及食欲減退等各種消化道癥狀，胃受容性舒張功能減退、胃癱、腸蠕動(dòng)能力減弱等均可導(dǎo)致其營養(yǎng)物質(zhì)攝入及吸收困難，而三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，繼發(fā)感染以及炎性因子的釋放可導(dǎo)致患者基礎(chǔ)代謝率的改變，進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)失衡。此外，肝腸循環(huán)的受損、肝臟嚴(yán)重受損導(dǎo)致蛋白及糖原合成不足、腸道菌群的失調(diào)更進(jìn)一步的導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)合成及吸收不良。

　　近些年來，許多國內(nèi)外研究認(rèn)為，一部分肝衰竭患者存在高代謝狀態(tài)，實(shí)測靜息能量代謝（restenergyexpenditure，REE）值往往偏高。目前普遍認(rèn)為，肝衰竭患者的高代謝狀態(tài)，主要是由炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引起的，而肝臟不能有效的清除這些活化的炎性因子，從而導(dǎo)致蛋白分解增加，能量消耗增大。同時(shí)，肝衰竭患者往往處于高動(dòng)力循環(huán)，血管擴(kuò)張、血管內(nèi)及心臟的血容量增加，對各種營養(yǎng)素的利用增加，存在高能量消耗和需求。

　　二、肝衰竭患者的營養(yǎng)狀況的評價(jià)指標(biāo)

　　目前暫沒有針對肝衰竭專用的營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)，但在臨床實(shí)踐中，臨床研究者們借鑒國內(nèi)外營評估的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用于其他疾病的營養(yǎng)評估方法經(jīng)過改善也同樣適用于肝衰竭患者。

　　1、膳食調(diào)查

　　詢問和調(diào)查肝衰竭患者既往健康狀況及發(fā)病前后一段時(shí)間內(nèi)的膳食情況，有助于發(fā)現(xiàn)飲食與疾病的關(guān)系、飲食與營養(yǎng)不良的關(guān)系。

　　2、主觀全面評價(jià)法（SGA）

　　SGA是評估營養(yǎng)狀態(tài)的臨床量表，通過對患者的日?；顒?dòng)的一般狀態(tài)、消化道的癥狀、體重、飲食的變化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的變化、以及腳踝處水腫的情況記錄，來判斷營養(yǎng)狀況（表1）。

　　3、人體測量學(xué)檢測

　　人體測量學(xué)指標(biāo)包括：體重（Weight），身高（Height），體重指數(shù)（BodyMassIndex,BMI），上臂圍（MidArmCircumference,MAC），上臂肌圍（MidArmMuscleCircumference,MAMC），三頭肌皮褶厚度（TricepsSkinfold,TSF），握力（Gripstrength）。這些是在臨床上常用的營養(yǎng)評估指標(biāo)。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水腫和腹水的干擾而影響評價(jià)結(jié)果。三頭肌皮褶厚度可以間接的反映體脂的狀態(tài)，而上臂圍和上臂肌圍反映的是體內(nèi)肌肉組織的狀況。

　　上述三個(gè)指標(biāo)因受水腫的影響小，認(rèn)為是評價(jià)肝衰竭患者較可靠的指標(biāo)。但其容易因檢測人員的不同，而對結(jié)果有一定的影響。握力與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測握力可以對營養(yǎng)狀態(tài)系統(tǒng)評估及評價(jià)營養(yǎng)干預(yù)效果。

　　4、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

　　2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition,ESPEN）提出了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念，推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法（NRS-2002），對患者有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評估（表2）。

　　需要特別指出的是，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因營養(yǎng)因素出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，因此營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估在早期預(yù)防和及時(shí)治療肝衰竭患者中，起到十分重要的作用。

　　5、人體成分分析

　　人體成分分析能客觀準(zhǔn)確地測定人體組成，是重要的營養(yǎng)評估方法之一，常見的方法是DEXA法及生物電阻抗法。DEXA法主要是通過探測器檢測受檢部位對X線的吸收量，從而計(jì)算體脂成分、非體脂成分及骨礦物質(zhì)的含量。而生物電阻抗法，則根據(jù)人體的導(dǎo)電性和電阻率來測定體脂及非體脂成分的含量。但以上兩種方法均易因身體內(nèi)液體潴留及胸、腹水量而影響結(jié)果。

　　6、生化檢查指標(biāo)

　?、侔椎鞍?前白蛋白：是評價(jià)肝功能常用的重要指標(biāo)之一，但其常常受到外源性輸注影響，因此并不能準(zhǔn)確評估營養(yǎng)狀態(tài)。另外，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)過營養(yǎng)支持，白蛋白水平升高不明顯，并不能說明營養(yǎng)支持不足，而更可能的因素是原發(fā)疾病引起的炎癥未得到有效的控制。

　?、诩◆砀咧笖?shù)（creatinineheightindex，CHI）：是指患者24小時(shí)尿肌酐量與身高的比值，可有效地反映蛋白質(zhì)的攝入量能否滿足機(jī)體的需要以及體內(nèi)蛋白合成和分解代謝狀態(tài)。肝衰竭發(fā)生時(shí)，蛋白質(zhì)分解增加，肌肉萎縮，而肌酐是肌肉的分解產(chǎn)物，因此肌酐生成量減少，導(dǎo)致CHI降低。對于腎功能正常的肝衰竭患者，是評估其營養(yǎng)不良的有效指標(biāo)。

　?、哿馨图?xì)胞總數(shù)（totallymphocytescount,TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生時(shí)，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，易誘發(fā)機(jī)會(huì)性感染，導(dǎo)致患者感染率增加，增高病死率。

　?、艿胶鉁y定：是評估患者的蛋白質(zhì)攝入以及體內(nèi)蛋白質(zhì)合成和分解代謝情況，是否能滿足機(jī)體需要的重要指標(biāo)。對于肝衰竭的患者，指導(dǎo)臨床蛋白質(zhì)的攝入量，尤為重要，一方面需要避免因蛋白質(zhì)攝入不足而加重營養(yǎng)不良，另一方面也要避免過量攝入導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)加重。

　　總之，目前尚無肝衰竭營養(yǎng)評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍需要我們使用多種方法和指標(biāo)綜合分析進(jìn)行評估，從而對肝衰竭患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)做出較準(zhǔn)確預(yù)測，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床干預(yù)治療。

　　三、肝衰竭患者的營養(yǎng)干預(yù)治療

　　對肝衰竭患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的目的是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高存活率。臨床常見的有經(jīng)口、管飼或靜脈途徑，或腸內(nèi)、腸外聯(lián)合使用的方法來調(diào)整機(jī)體代謝，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境達(dá)到穩(wěn)態(tài)，器官功能得到恢復(fù)。膳食組成要多樣化，食物要求新鮮、產(chǎn)氨量低且易于消化，注意多種膳食纖維的攝入。同時(shí)，我們也要避免給予患者“過度營養(yǎng)”，加重肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。

　　1、適度的熱量、蛋白質(zhì)的供給

　　對于成年的肝衰竭患者，建議的基本熱量為20～35kcal/kg/d，若患者存在感染，可將熱量提高10%，要求其中碳水化合物占總熱量的60%左右，并根據(jù)患者的自身狀況，給予不同的熱量供給，即熱量攝入總量逐漸增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢復(fù)。有條件的單位可通過間接能量測定儀（代謝車）測定患者的靜息能量消耗（REE）來確定精確的能量需求需要，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)個(gè)體化制定。歐洲腸外營養(yǎng)指南推薦：終末期肝病的患者每天能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍，由此，我們推薦對于進(jìn)行了代謝監(jiān)測的患者熱量攝入目標(biāo)是1.3×REE。

　　此外，根據(jù)肝衰竭患者存在腹脹、進(jìn)食差等臨床特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)及歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)均推薦，為保證患者機(jī)體對熱量的平穩(wěn)供應(yīng)，建議患者改變飲食攝入模式，每日進(jìn)食4～6餐，包括睡前進(jìn)餐及夜間加餐。

　　另外，關(guān)于蛋白質(zhì)的攝入，目前不主張長時(shí)間給予患者過度限制蛋白質(zhì)飲食，否則會(huì)引起蛋白質(zhì)的分解增加，肌肉減少，反而更易出現(xiàn)肝性腦病。不能為了預(yù)防肝性腦病而一味地限制蛋白質(zhì)的攝入，而應(yīng)制定個(gè)體化的蛋白質(zhì)營養(yǎng)支持方案。

　　2、微量元素、肝病功能性營養(yǎng)素及微生態(tài)制劑的供給

　　肝衰竭的患者普遍存在營養(yǎng)素的缺乏。微量元素鋅的缺乏與疾病嚴(yán)重程度及感染等密切相關(guān)，且會(huì)降低味覺，加重厭食。國內(nèi)近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的維生素D缺乏，肝衰竭患者也同樣缺乏維生素D。因此，肝衰竭患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鋅及維生素D等相關(guān)的微量元素。

　　此外，肝衰竭患者合并腸道菌群紊亂，給予適當(dāng)?shù)奈⑸鷳B(tài)制劑，可改善腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)狀態(tài)、減少細(xì)菌移位以及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，降低腸道通透性，增加對氨清除，改善輕微型肝性腦病。

　　3、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）

　　與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符人體生理學(xué)特點(diǎn)，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的作用，營養(yǎng)物質(zhì)可直接經(jīng)腸吸收、利用。對于肝衰竭患者，在發(fā)病初期，患者的進(jìn)食量及進(jìn)食次數(shù)就明顯減少，腸內(nèi)營養(yǎng)有利于防止肝衰竭患者的腸道黏膜萎縮、減少腸道炎癥因子釋放。晚期肝衰竭患者往往早期就出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀，經(jīng)口進(jìn)食困難，為滿足機(jī)體代謝的需要，保證患者能量的攝入，可以放置鼻-空腸管對食物或藥物進(jìn)行鼻飼。

　　腸內(nèi)營養(yǎng)也有一定的禁忌證，如腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血及休克等，對于嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合征也應(yīng)當(dāng)慎用。

　　4、腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

　　當(dāng)肝衰竭患者存在上述腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證時(shí)，需要實(shí)施腸外營養(yǎng)，以促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的合成代謝。根據(jù)肝衰竭患者不同病程階段，可通過完全腸外營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)+部分腸內(nèi)營養(yǎng)，再逐步向完全腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的營養(yǎng)支持療法。

　　應(yīng)以葡萄糖作為患者糖類的主要來源（50%～60%非蛋白質(zhì)需求），并監(jiān)測血糖變化。目前，脂肪乳是較為理想的一種提供熱量和必需脂肪酸的靜脈制劑，目前推薦使用中長鏈脂肪乳。有研究表明，長期應(yīng)用長鏈脂肪乳，可使肝巨噬細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，從而導(dǎo)致膽汁淤積等，因此目前不主張給予病人單用長鏈脂肪乳。腸外營養(yǎng)唯一的氮源是復(fù)方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜選用含支鏈氨基酸較多的氨基酸液。

　　四、小結(jié)

　　綜上所述，肝衰竭的患者普遍存在營養(yǎng)不良，準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估可幫助臨床醫(yī)師掌握患者在肝衰竭不同階段的營養(yǎng)狀況，并對疾病的進(jìn)展及預(yù)后進(jìn)行判斷。我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)對患者進(jìn)行個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)方案，并根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)及時(shí)調(diào)整。

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