巨細(xì)胞病毒、微小病毒B19、水痘-帶狀皰疹病毒、弓形體，是孕期感染比較常見(jiàn)的因素，如何更好的去認(rèn)識(shí)和避免因其給以母嬰點(diǎn)來(lái)的不良影響。本周《每周一課》由山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東省婦幼保健院的王謝桐教授為大家講述《規(guī)范妊娠期病毒感染診斷與治療》。

　　一、巨細(xì)胞病毒（CMV）：

　　1、CMV感染的特點(diǎn)：

　　CMV是一種廣泛存在的雙鏈DNA病毒，主要通過(guò)性接觸或直接接觸受感染者的血液、尿液或唾液傳播，潛伏期大約為28~60天（平均40天）。

　　CMV感染首先誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性IgM抗體，隨后出現(xiàn)IgG抗體。孕婦原發(fā)性CMV感染是指孕婦以往未曾感染過(guò)CMV，血清學(xué)陰性，原發(fā)性感染2~3周后可表現(xiàn)出病毒血癥，然后CMV仍潛伏在宿主細(xì)胞中，可發(fā)生繼發(fā)感染。

　　母嬰垂直傳播時(shí)，經(jīng)胎盤(pán)傳播后遺癥風(fēng)險(xiǎn)最明顯，接觸分泌物或母乳喂養(yǎng)傳播常無(wú)癥狀，不引起嚴(yán)重后遺癥。繼發(fā)感染時(shí)胎兒感染發(fā)生率低，垂直傳播率約0.15%-2%，先天性聽(tīng)力喪失是最嚴(yán)重的后遺癥。

　　2、母體CMV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

　　大多數(shù)成人CMV感染無(wú)癥狀，使原發(fā)感染識(shí)別困難。成人CMV感染的診斷通常是通過(guò)血清學(xué)檢查確定，通過(guò)間隔3-4周收集的血清標(biāo)本行CMV-IgG檢測(cè)，是診斷原發(fā)感染的基本檢測(cè)。血清學(xué)轉(zhuǎn)化或滴度增加4倍以上，是感染的證據(jù)。測(cè)定IgG抗體親和力，結(jié)合IgM滴度可以提高對(duì)原發(fā)感染的識(shí)別（敏感性92%），比連續(xù)血清學(xué)檢測(cè)更好。

　　3、胎兒CMV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

　　確定母體原發(fā)感染后應(yīng)考慮胎兒先天性CMV感染，由于不推薦全面篩查，更常見(jiàn)于超聲的提示感染，但單一的超聲陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很弱，母體感染或超聲懷疑是羊水檢查的指征。羊水CMV培養(yǎng)的敏感度70%-80%，PCR的敏感度78%-98%（特異性92%-98%），胎兒血不如羊水敏感，羊水CMV-DNA檢測(cè)于21周后，雖然培養(yǎng)或PCR陽(yáng)性高度預(yù)測(cè)先天感染，但羊水中CMV檢測(cè)不能預(yù)測(cè)先天性CMV感染的嚴(yán)重程度。

　　4、母胎CMV感染的管理

　　母體或胎兒CMV感染沒(méi)有治療方法，抗病毒藥物在常規(guī)臨床工作中不推薦使用，更昔洛韋、膦甲酸鈉是FDA只為AIDS患者的治療和器官移植者。在已知母體CMV感染的情況下，轉(zhuǎn)診到母胎醫(yī)學(xué)中心或感染性疾病專(zhuān)家。

　　5、如何預(yù)防CMV

　　孕婦應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生和使用手套或手消毒，避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，目前還沒(méi)有疫苗，但已開(kāi)始研究。

　　6、孕前或孕前是否篩查CMV

　　在鑒別原發(fā)還是繼發(fā)感染方面，篩查孕婦IgM有局限性，結(jié)果難以對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行咨詢(xún)，故不推薦孕婦常規(guī)篩查CMV。

　　二、微小病毒B19：

　　1、微小病毒B19感染的特點(diǎn)：

　　PVB19是一種單鏈DNA病毒，也是兒科常見(jiàn)的出疹性疾病的病原體，常常引起兒童傳染性紅斑皮疹（又稱(chēng)第五病）。注：下圖1是從網(wǎng)上搜到的圖片，是感染PVB19病毒后出現(xiàn)的皮疹，面部的紅斑是“蘋(píng)果紅”，腿上的是網(wǎng)狀紅斑。

　　PVB19病毒通過(guò)呼吸道分泌物及手口接觸傳播。感染者一般在暴露5-10天、皮疹出現(xiàn)前有傳染性，出疹后不再傳染。感染后產(chǎn)生IgM、IgG，IgM持續(xù)一至數(shù)月，為近期感染；IgG抗體持續(xù)時(shí)間不確定，若IgG陽(yáng)性IgM陰性，表示既往感染和終身免疫；PVB19血清陽(yáng)性率隨年齡增加，50%-65%育齡婦女陽(yáng)性。

　　感染風(fēng)險(xiǎn)與暴露水平相關(guān)，妊娠期急性PVB19感染后，母胎傳播率17%-33%。大多數(shù)情況下胎兒感染可無(wú)不良結(jié)局，但與自然流產(chǎn)、胎兒水腫和死胎相關(guān)。

　　2、母體PVB19感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)：

　　孕婦暴露PVB19后，應(yīng)盡快抗體篩查，以監(jiān)測(cè)血清學(xué)轉(zhuǎn)化。IgM（-）IgG（+）)：既往感染并有免疫力，無(wú)母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)；IgM（+），IgG無(wú)論陰陽(yáng)性：監(jiān)測(cè)胎兒的潛在感染；IgM（-）IgG（-）疑診PVB19感染者4周內(nèi)復(fù)查，復(fù)查IgM或IgG陽(yáng)性者應(yīng)監(jiān)測(cè)胎兒的潛在感染。

　　3、胎兒PVB19感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

　　用PCR檢測(cè)羊水中的PVB19DNA診斷胎兒感染，可以定量檢測(cè)血清和組織中的病毒載量，但未廣泛使用。定量PCR敏感度高達(dá)100%。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫時(shí)應(yīng)考慮檢測(cè)胎兒PVB19感染。

　　4、母胎PVB19感染的管理

　　血清學(xué)診斷孕婦急性PVB19感染者應(yīng)連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)胎兒貧血，評(píng)估腹水、胎盤(pán)增大、心臟肥大、水腫和胎兒生長(zhǎng)受限，MCA-PSV可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒貧血。在暴露后8-12周，每1-2周進(jìn)行一次超聲檢查，超聲無(wú)胎兒異常，PVB19感染相關(guān)不良結(jié)局極低。嚴(yán)重胎兒貧血應(yīng)考慮宮內(nèi)輸血，死胎可以發(fā)生在沒(méi)有水腫的胎兒。

　　5、如何預(yù)防PVB19

　　在長(zhǎng)期密切接觸場(chǎng)所（學(xué)校、家庭、幼兒園），PVB19感染暴發(fā)時(shí)，防止傳播的方法是有限的，不推薦在流行期間讓孕婦離開(kāi)其工作場(chǎng)所，如果孕婦接觸到疑似PVB19感染者，應(yīng)告知醫(yī)生。

　　6、孕前或孕期是否篩查

　　不推薦常規(guī)篩查孕婦PVB19，有PVB19感染的癥狀或接觸疑似或確診急性感染病人的應(yīng)進(jìn)行檢查。

　　三、水痘-帶狀皰疹（VZV）

　　1、VZV感染的特點(diǎn)

　　VZV是一種傳染性極強(qiáng)的DNA皰疹病毒，易感人群暴露后感染率60%-90%。該病在兒童是良性、自限性，成人患病嚴(yán)重，如腦炎、肺炎，大約10-20%感染水痘的孕婦會(huì)發(fā)展為肺炎，死亡率估計(jì)高達(dá)40%。

　　VZV病毒通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播。潛伏期是暴露后10-20天，平均14天，傳染性始于出疹前48小時(shí)，持續(xù)至水泡結(jié)痂。

　　原發(fā)性感染稱(chēng)水痘，然后病毒潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，可被重新激活，引起水皰、紅斑，稱(chēng)為帶狀皰疹。感染后可出現(xiàn)抗體，以后對(duì)原發(fā)性VZV終身免疫。

　　2、母體VZV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

　　通常是根據(jù)臨床表現(xiàn)典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實(shí)驗(yàn)室檢查。如果需要實(shí)驗(yàn)室診斷，無(wú)覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用PCR檢測(cè)水痘DNA。

　　3、胎兒VZV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

　　母體急性水痘感染后，先天性水痘的超聲表現(xiàn)：水腫、肝臟和腸道強(qiáng)回聲、心臟畸形、肢體畸形、小頭畸形及胎兒生長(zhǎng)受限。

　　4、母胎VZV感染的管理

　　如果皮疹出現(xiàn)的24小時(shí)內(nèi)口服阿昔洛韋，可以減少新皮損形成持續(xù)時(shí)間和數(shù)量，同時(shí)可以改善全身癥狀。鑒于孕期口服阿昔洛韋是安全的，靜脈應(yīng)用阿昔洛韋可減少孕產(chǎn)婦水痘相關(guān)肺炎的發(fā)病率和死亡率。對(duì)患水痘的孕婦，應(yīng)在其新生兒出生后2-5天內(nèi)給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，出生后2周內(nèi)患有水痘的新生兒應(yīng)靜脈注射阿昔洛韋治療。

　　5、孕前或孕期是否篩查VZV

　　有水痘感染史者97%-99%終身免疫。育齡婦女受孕前了解其VZV免疫狀態(tài)(有免疫力的證據(jù)指既往感染史或雙劑量疫苗接種史)，必要時(shí)孕前接種疫苗。孕婦如果證實(shí)水痘非免疫狀態(tài)，建議產(chǎn)后接種。

　　6、如何預(yù)防VZV

　　育齡婦女若無(wú)水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學(xué)陰性，應(yīng)免疫接種。水痘疫苗是經(jīng)水痘病毒傳代毒株制備而成，是預(yù)防水痘感染的唯一手段。無(wú)水痘感染史或無(wú)免疫記錄的孕婦，應(yīng)等到VZV感染者的皰疹結(jié)痂并且不再感染時(shí)才能接觸，若無(wú)意接觸后應(yīng)盡早接種VZIG，理想接種時(shí)間是接觸后的96小時(shí)內(nèi)。沒(méi)有水痘感染或免疫接種史的孕婦應(yīng)在妊娠完成或終止后立即接受第一劑量水痘疫苗，4-8周后給予第二劑量。

　　四、弓形體（TOX）

　　1、TOX感染的特點(diǎn)

　　弓形蟲(chóng)病是由細(xì)胞內(nèi)寄生的弓形蟲(chóng)引起，免疫功能正常的成人呈良性和自限性。

　　弓形蟲(chóng)存在方式：具有侵入性的滋養(yǎng)體和具有潛伏形式的包囊、假囊或囊。貓是弓形蟲(chóng)的唯一最終宿主。

　　傳播途徑：食用未煮熟的受感染肉類(lèi)、昆蟲(chóng)污染食品中包囊；接觸貓糞便中的卵囊；接觸污染衣物或土壤中的昆蟲(chóng)。潛伏期5-18天，通常無(wú)癥狀。

　　先天性弓形蟲(chóng)病的表現(xiàn)包括皮疹、發(fā)熱、肝脾腫大、腹水、周?chē)}化、腦室擴(kuò)大和癲癇發(fā)作。多數(shù)感染兒出生時(shí)沒(méi)有感染的臨床征象，但90%將產(chǎn)生后遺癥，包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎導(dǎo)致的嚴(yán)重的視力障礙、聽(tīng)力損失或嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育遲緩。

　　抗體變化：急性感染后很快出現(xiàn)IgM,1個(gè)月達(dá)高峰、IgG在IgM出現(xiàn)后數(shù)周可以檢測(cè)到并產(chǎn)生免疫力；高滴度IgG和IgM可能持續(xù)數(shù)年。

　　2、母體TOX感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

　　血清學(xué)檢測(cè)TOX特異性抗體是臨床診斷的主要方法，但假陽(yáng)性、假陰性均較高?？捎糜诳梢蒚OX感染的孕婦的初篩，IgM（-）IgG（+）表明既往感染，免疫功能正常的女性無(wú)需擔(dān)心母胎傳播；IgM（-）IgG（-）表明沒(méi)感染或近期感染尚無(wú)足夠時(shí)間轉(zhuǎn)陽(yáng)；IgM（+）IgG（+）表明近期感染病史或假陽(yáng)性；如果存在急性感染可能性，應(yīng)在2-3周重復(fù)以發(fā)現(xiàn)與近期感染相一致的IgG增加；如果血清學(xué)證實(shí)孕婦感染TOX，IgG抗體親和力可確定感染發(fā)生的時(shí)間，低親和力提示過(guò)去5個(gè)月內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性感染。

　　3、胎兒TOX感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

　　超聲發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)張、顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、肝脾腫大、腹水、胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)，應(yīng)懷疑弓形蟲(chóng)感染。懷疑弓形蟲(chóng)病時(shí)，羊水PCR是首選的診斷方法，應(yīng)于18周后行羊膜腔穿刺術(shù)以減少假陰性率。

　　4、母胎TOX感染的管理

　　急性弓形蟲(chóng)病孕婦采用螺旋霉素治療不能減少或防止胎兒感染，但可減少胎兒疾病嚴(yán)重程度。合并胎兒感染時(shí)，應(yīng)改用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、葉酸的復(fù)合治療。

　　5、如何預(yù)防TOX

　　加強(qiáng)健康教育，學(xué)習(xí)正確的洗手方法、寵物護(hù)理措施、飲食建議。

　　6、孕前或孕期是否篩查T(mén)OX

　　不推薦常規(guī)孕婦篩查T(mén)OX。在美國(guó)，弓形蟲(chóng)病產(chǎn)前篩查僅限于免疫功能或HIV陽(yáng)性的女性。

　　五、建議和結(jié)論

　　1.在妊娠早期應(yīng)獲取水痘免疫狀態(tài)的證明，通過(guò)既往感染或水痘疫苗接種史。

　　2.如果孕婦否認(rèn)水痘疫苗接種或既往感染史，水痘免疫狀態(tài)通過(guò)檢測(cè)IgG了解。