機會性感染

　　機會性感染是指一些致病力較弱的病原體，在人體免疫功能正常時不能致病，但當人體免疫功能降低時，它們乘虛而入，侵入人體內(nèi)，導(dǎo)致各種疾病。正常菌群在機體免疫功能低下，寄居部位改變或菌群失調(diào)等特定條件下引起的感染稱為機會性感染。

　　HIV感染宿主免疫細胞后直接使CD4+T細胞破壞。從初始感染HIV到終末期，往往經(jīng)歷較為漫長的過程，當出現(xiàn)嚴重的機會性感染或機會性腫瘤階段即進入AIDS發(fā)病期。

　　機會性感染包括了細菌、真菌、病毒、原體等多種病原體，波及全身多個系統(tǒng)。外周血CD4+T淋巴細胞的水平可反應(yīng)患者機體的細胞免疫狀況，CD4+T細胞計數(shù)越低，表明機體免疫水平越低，發(fā)生機會性感染的可能性越大。當前最有效的預(yù)防機會性感染發(fā)生的方法仍是高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highlyactiveantiretroviraltherapy，HAART)。）

　　免疫力與機會性感染

　　我們?nèi)梭w以及所生存的環(huán)境里頭存在著大量不同種類的微生物，人類和自然環(huán)境接觸密切，因而體表以及與外界相同的一些腔道（比如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等）中都寄居著不同種類和數(shù)量的微生物，這些微生物在我們?nèi)梭w免疫力正常的時候和我們和平共處不導(dǎo)致任何疾病，甚至還對人體有諸多幫助，所以也稱作正常菌群。

　　但當人體免疫力下降的時候，人與微生物之間的平衡被打破，一些微生物利用機體免疫力下降的機會大肆繁殖并引起人體損害，從而引起一些在正常人群里頭相對罕見的疾病，就稱之為機會性感染性疾病。

　　常見的機會性感染

　　一．細菌感染性疾病

　　1.結(jié)核病

　　2015年，約39萬艾滋病毒感染者死于結(jié)核病。結(jié)核病是非洲艾滋病毒感染者的頭號殺手，也是全球艾滋病毒感染者的主要死因。

　　正常機體在受到結(jié)核桿菌感染后，能有效地形成細胞免疫，因此不一定會發(fā)生結(jié)核病。在HIV感染的AIDS患者中，由于在結(jié)核免疫中起主導(dǎo)作用的CD4+T淋巴細胞進行性破壞，導(dǎo)致結(jié)核病。

　　(1)內(nèi)源性復(fù)燃：HIV感染可導(dǎo)致體內(nèi)原已穩(wěn)定的潛在陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核??；

　　(2)外源性再感染：AIDS患者由于機體免疫力低，易出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化；

　　(3)原發(fā)感染：多發(fā)生在結(jié)核病疫情甚低的國家和地區(qū)，HIV感染者可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。

　　AIDS合并結(jié)核感染后，病變呈播散性，可涉及兩肺及其他多個器官，肺呈現(xiàn)不同程度間質(zhì)性浸潤，痰涂片陽性率低，這與肺外結(jié)核發(fā)病率高有關(guān)。

　　2.細菌性肺炎

　　在HIV感染者中的發(fā)病率遠遠高于一般人群。常見的病原菌有葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌和大腸埃希菌。

　　不同細菌引起的肺炎臨床表現(xiàn)差別較大，取決于病原體及宿主免疫狀態(tài)。常見的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛；嚴重者有呼吸困難，呼吸頻率加快，鼻翼扇動等。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強、支氣管呼吸音、濕羅音等；伴胸腔積液時，根據(jù)量大小可有不同的表現(xiàn)，如胸痛、叩診濁音、語顫減弱、呼吸音減弱等。

　　常規(guī)抗菌治療效果好，但由于HIV感染者免疫功能低下，所以停藥后容易復(fù)發(fā)。

　　3.非結(jié)核分枝桿菌感染

　　除結(jié)核桿菌外的其他分枝桿菌也可引起人類感染。這些細菌通常存在于環(huán)境中(土壤和水)，接觸大大多于發(fā)病。因為所有這些細菌的毒力均比結(jié)核桿菌小，宿主局部或全身防御的缺陷通常是發(fā)病的先決條件。鳥分枝桿菌復(fù)合群是引起本類疾病的主要病原菌。

　　肺是最常見的感染部位，其他偶見的部位有淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、皮膚和傷口。但AIDS患者中正在出現(xiàn)播散性鳥分枝桿菌病，且均對抗結(jié)核藥物耐藥。

　　典型癥狀包括發(fā)熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量下降、腹痛腹瀉等。確診依靠從血液、淋巴結(jié)、骨髓以及其他無菌組織或體液中培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌。

　　二·原蟲（寄生蟲）

　　1.弓形蟲病

　　為艾滋病患者重要的死因之一。它在世界各地普遍存在，具有廣泛的自然疫源性，很多哺乳動物和鳥類(包括家畜和家禽)多受其感染，人群中的感染也很普遍。弓形蟲病是由弓形蟲引起的人獸共患病。通過先天性和獲得性兩種途徑感染。

　　人感染后多呈隱性感染，既沒有或很少有臨床表現(xiàn)，又不易用常規(guī)方法檢獲病原體，在免疫功能低下時，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和全身性播散性感染。弓形蟲作為機會性感染病原體多在機體免疫功能下降時乘虛而入而導(dǎo)致臨床發(fā)病。弓形蟲一旦猖撅，往往呈泛嗜性，可侵入人體任何器官，它又可直接影響免疫功能，特別是引起細胞免疫功能降低。

　　據(jù)報道，約80%的艾滋病患者死于機會性感染，其病原體中尤以弓形蟲引人注目。

　　弓形蟲腦病常發(fā)生在CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜100×106/L的患者，有頭痛、低熱、嗜睡、躁動、昏睡和癲癰。頭顱CT可幫助診斷。頭顱MRI則更敏感。確診依靠腦活檢。

　　2.隱袍子蟲病

　　人體隱抱子蟲病是近20年來新發(fā)現(xiàn)的一種人體寄生蟲病，以胃腸炎為主要表現(xiàn)。它在免疫功能正常人多為自限性感染。但對于有免疫缺陷的HIV患者卻是腹瀉最常見的原因，可引起嚴重的水樣便。其臨床特點為非炎癥性腹瀉，可持續(xù)加重，而導(dǎo)致死亡。

　　3.其他常見的機會致病寄生蟲

　　有溶組織阿米巴、藍氏賈第鞭毛蟲、糞類圓線蟲等。導(dǎo)致機會致病寄生蟲感染的發(fā)病率高且癥狀嚴重，發(fā)病期較長，治療效果差，常成為部分艾滋病患者死亡的原因之一。

　　三．深部真菌感染性疾病

　　1.卡氏肺袍子菌肺炎（PCP）

　　PCP是最常見的機會性感染疾病，經(jīng)常發(fā)生在CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200×106/L的患者。約75%~85%的HIV感染者發(fā)生PCP。其存在提示離死亡不遠。卡氏肺袍子菌廣泛分布于自然界，通過空氣和飛沫傳播。

　　一般起病較急，開始時干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)組，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的為1~2周，接受大劑量激素治療者，病程短促，可于4~8天死亡。AIDS患者病程較為緩慢，漸進，先有體質(zhì)量下降、盜汗，淋巴結(jié)腫大，全身不適，繼而出現(xiàn)上述呼吸道癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。未經(jīng)治療100%死于呼吸衰竭。本病癥狀嚴重，但肺部體征較少，多數(shù)患者肺部聽診無異常。

　　本病診斷較困難，對高危人群結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線檢查可考慮診斷，再借助病原體檢查以確診，痰找病原體陽性率極低，可用3%高滲鹽水霧化后誘導(dǎo)咳痰。支氣管肺泡灌洗（BAL）和經(jīng)纖支鏡肺活檢陽性率可達80%~100%。BAL可以與解剖檢查同期發(fā)現(xiàn)肺抱子蟲，可用于早期診斷。開胸活檢雖陽性率高，但不易為患者接受，且病情較重者，危險性大，目前已很少采用。近年主張以胸腔鏡活檢取代剖胸活檢。

　　2.新型隱球菌病

　　隱球菌屬包括17個種和8個變種，大部分為非致病菌，其中以新型隱球菌極其變種具有致病性。該菌易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起新型隱球菌腦膜炎，其起病隱匿，進展緩慢。

　　HIV感染者合并該病時可急性發(fā)病，主要有頭痛和腦膜刺激征，患者病情較重，預(yù)后極差。但是由于其臨床癥狀、腦脊液檢查均無特異性，臨床醫(yī)師多以常見病、多發(fā)病而誤診為病毒性腦炎，而延誤治療。

　　足量使用兩性霉素B和早期聯(lián)合使用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highlyactiveantiretroviraltherapy，HAART)是提高新型隱球菌在腦脊液中清除率的有效手段之一。

　　3.念珠菌病

　　念珠菌感染是機會性感染中最常見的一種，本病多發(fā)生在機體免疫功能低下時，可感染人體的皮膚、口腔、食管、肺部等多個部位，它在AIDS患者中顯得尤為重要。根據(jù)不同的部位采用不同的抗真菌藥物，如口腔念珠菌感染首選制霉菌素；食管念珠菌感染選用氟康哇；肺部念珠菌感染首選兩性霉素B等。

　　4.病毒性感染疾病

　　巨細胞病毒感染是一種少見病，國內(nèi)報道巨細胞病毒血癥為11.4%，是AIDS患者致死的一個重要的合并癥。巨細胞病毒脈絡(luò)膜炎常發(fā)生在CD4+T淋巴細胞＜100×106/L患者中，常引起快速視力下降，所以要注意檢查眼底；另外也要警惕巨細胞病毒肺炎的發(fā)生。

　　另外AIDS患者并發(fā)單純疤疹病毒(her-pessimploxvirus，HSV)、水痘-帶狀病毒、乳頭瘤空泡病毒等的感染也多有發(fā)生。

　　四．其他

　　以上介紹了AIDS的常見機會性感染，另外在臨床上傷寒桿菌、馬紅球菌、曲霉菌、馬爾尼菲青霉菌、組織胞漿菌、球抱子菌、JC病毒等的感染也屢有報道。這些病原體可以感染人體的多個部位，比如馬紅球菌引起的慢性化膿性支氣管炎和廣泛性肺膿腫，JC病毒引起的進行性多灶性腦白質(zhì)病，罕見的馬爾尼菲青霉菌性心內(nèi)膜炎、馬爾尼菲青霉菌J陛腦膜炎，罕見的AIDS合并口腔組織胞漿菌都有個例報道。

　　注：鑒于機會性感染者CD4+T細胞數(shù)量不同，依從性不同，自身免疫功能差異太大，治療需分期進行，機會性感染的種類又太過繁多，無法通篇詳細列出。因此，對于機會性感染的治療方案，本期并未整理。

　　機會性感染的預(yù)防

　　機會性感染是AIDS患者最主要的死亡原因，隨著感染HIV病毒量的增加，機體的免疫力逐漸下降，對各種機會性感染的易感性也逐漸增加。

　　當前最有效的預(yù)防機會性感染發(fā)生的方法仍是HAART（抗病毒治療）。這種將幾種抗病毒藥物聯(lián)合使用的治療方案取得了理想的臨床療效。病毒復(fù)制所需的酶類，主要有反轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶。那么抑制了這些酶類，就可以有效降低病毒的復(fù)制，從而使患者體內(nèi)的病毒下降。

　　降低AIDS患者機會性感染發(fā)生率的一個有效措施就是盡早發(fā)現(xiàn)與掌控HIV的感染情況，早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療機會性感染，及時啟動HAART，降低病毒載量，促進免疫重建，同時要警惕藥物不良反應(yīng)和IRIS的發(fā)生。

　　另外HIV感染者存在焦慮、抑郁等心理問題也會影響治療效果。有報道稱心理干預(yù)可以幫助患者面對現(xiàn)實，緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高人體的免疫功能，從而提高抗病毒治療的效果，降低機會性感染的發(fā)生率。