目前,應用新型口服直接抗病毒藥物(DAA)方案治療慢性HCV感染患者可獲得高達94%~100%的持續(xù)病毒學應答(SVR)率。一項納入15項研究、34563例慢性HCV感染患者(包括肝硬化或合并HIV感染者)的薈萃分析結果表明,獲得SVR的患者生存率有顯著提高。然而,對于獲得SVR的慢性丙型肝炎患者,尤其是治療前已有肝硬化的患者,該如何進行隨訪和管理?法國巴黎Saint-Antoine醫(yī)院LawrenceSerfaty教授在第9屆巴黎肝炎會議(ParisHepatitisConference,PHC)上針對該問題進行了精彩報告。
DAA治療患者獲得SVR的持久性
一項研究納入779例1~6基因型HCV感染患者,應用包含索非布韋(SOF)的方案治療,治療結束后4周、12周和24周時SVR(即SVR4、SVR12和SVR24)率保持一致,SVR4率與SVR12率均為98.0%,獲得SVR12者的SVR24高達99.7%。因此,臨床上多應用SVR12率以確定HCV感染患者的“治愈”率。然而,一項隨訪時間長達9年的研究表明,部分獲得SVR的患者在肝臟、巨噬細胞和淋巴細胞中仍然可能持續(xù)存在小量HCVRNA。
一項薈萃分析對34563例獲得SVR的患者再感染HCV的風險進行了評估。研究者對低風險人群平均隨訪4.1年,對靜脈注射吸毒/同獄犯人平均隨訪5年,對合并HIV感染患者平均隨訪3.1年,上述3類人群HCV再感染的風險分別為0.9%、8.2%和23.6%。EASL指南相關推薦意見為:慢性HCV感染患者獲得SVR后,對于繼續(xù)存在危險行為的靜脈注射毒品或男男性行為者,應該通過每年評估HCVRNA,對HCV再感染進行監(jiān)測。
獲得SVR患者的肝臟相關發(fā)病率和死亡率降低
慢性HCV感染患者獲得SVR后,需要肝移植或發(fā)生肝細胞肝癌(HCC)的風險顯著降低。一項薈萃分析表明,無肝硬化患者平均隨訪4.2年時,獲得SVR者與未獲得SVR者的肝移植率分別為0vs.2.2%;肝硬化患者平均隨訪7.7年時,獲得SVR者與未獲得SVR者的肝移植率分別為0.2%vs.7.3%,合并HIV感染者平均隨訪至4.9年時,獲得SVR者與未獲得SVR者的肝移植率分別為0.6%和2.7%。無肝硬化患者平均隨訪6.1年時,獲得SVR者與未獲得SVR者的HCC發(fā)生率分別為2.9%vs.9.3%;肝硬化患者平均隨訪至6.6年時,獲得SVR者與未獲得SVR者的HCC發(fā)生率分別為5.3%vs.13.9%,合并HIV感染者隨訪至4.7年時,獲得SVR者與未獲得SVR者的HCC發(fā)生率分別為0.9%vs.10%。
另一項研究對1996~2007年期間治療的1215例慢性HCV感染患者隨訪5.3年發(fā)現(xiàn),未獲得SVR者和獲得SVR者校正的標準發(fā)病率(肝臟相關的住院率)分別為53.2%vs.10.5%,其中,獲得SVR的無肝硬化患者校正的標準發(fā)病率僅為5.9%。此外,對慢性HCV感染患者獲得SVR后進行長期隨訪的一項研究表明,無肝硬化和肝硬化患者5年累積HCC發(fā)生率分別為3.2%vs.22.6%。
獲得SVR患者的肝纖維化長期轉歸改善
應用肝活檢及無創(chuàng)性Fibrotest對獲得SVR患者進行長期隨訪的研究結果一致表明,獲得SVR的患者肝纖維化有長期的轉歸改善。
一項研究對183例慢性HCV感染獲得SVR的患者進行隨訪,中位數(shù)3.7年后再次進行肝活檢,肝纖維化消退的平均速率為0.28±0.03單位/年。另一項研究中,對97例獲得SVR的患者于5.7年時再次進行肝活檢,肝纖維化改善和穩(wěn)定的患者比例分別為45%和49%;應用無創(chuàng)性Fibrotest進行檢測,對獲得SVR的患者隨訪10年,患者肝纖維化可發(fā)生緩慢的消退。
合并癥可影響獲得SVR患者的肝病轉歸
有研究表明,超重是慢性HCV感染患者獲得SVR后進展為肝硬化的風險因素,BMI>25kg/m2與肝硬化獨立相關(RR=1.125)。數(shù)項研究表明,患者獲得SVR后發(fā)生HCC的風險因素還包括年齡、飲酒、糖尿病、纖維化分期、甲胎蛋白(AFP)水平、合并代謝綜合征等。對于無肝硬化患者,獲得SVR的發(fā)生HCC的風險因素包括:年齡、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、2型糖尿病和天冬氨酸氨基轉移酶(AST)與血小板(PLT)比值指數(shù)(APRI),其中GGT水平較高的患者與GGT水平較低者相比,發(fā)生HCC的風險顯著增加(HR=4.47,P=0.001)。根據(jù)年齡、飲酒、GGT、血小板計數(shù)和SVR等獨立預測因素計算的積分,可以準確預測慢性HCV感染患者HCC的發(fā)生風險。一項研究表明,慢性HCV感染患者獲得SVR后,肝纖維化仍然進展者的累積HCC發(fā)生率顯著高于纖維化消退或穩(wěn)定者。
應用無創(chuàng)性指標對獲得SVR患者進行監(jiān)測具有一定價值
研究表明,應用無創(chuàng)性Fibrotest積分(基于α2-巨球蛋白、α2-球蛋白、γ-球蛋白、載脂蛋白A1、GGT和總膽紅素等指標),對慢性HCV感染患者治療后的肝纖維化進展進行評估,與肝活檢的結果非常一致。另一項研究表明,APRI、FIB-4指數(shù)(基于年齡、AST、ALT和PLT計數(shù))和Forns指數(shù)(基于年齡、PLT計數(shù)、GGT和膽固醇)均可用于準確預測獲得SVR患者的纖維化。這些無創(chuàng)性指標用于區(qū)分中、重度纖維化與輕微纖維化的受試者工作特征曲線下面積(ROC)>0.8,準確度>70%。另一項研究對33例HCV肝硬化患者獲得SVR后61個月時進行瞬時彈性成像檢測,以肝硬度值為12kPa作為診斷F4期肝纖維化的界值,靈敏度和特異度分別為61%和95%。
總之,慢性HCV感染患者獲得SVR后,發(fā)生肝纖維化消退的情況各不相同,即使患者無肝硬化,仍然存在肝臟相關并發(fā)癥的風險,諸如糖尿病、肥胖或飲酒等合并癥對于SVR患者的肝病轉歸具有重要影響。因此,對于慢性HCV感染患者獲得SVR后的隨訪必不可少。對于獲得SVR患者的肝纖維化轉歸進行評估可應用無創(chuàng)性檢測,對于已發(fā)生廣泛纖維化或肝硬化的SVR患者,推薦進行HCC的監(jiān)測。
疏肝健脾,消熱散淤,保肝護肝,軟堅散結。用于急、慢性肝炎,肝硬化,肝功能損害
健客價: ¥40恩替卡韋片:本品適用于病毒復制活躍,血清轉氨酶ALT持續(xù)升高或肝臟組織學顯示有活動性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。 復方鱉甲軟肝片:軟堅散結,化瘀解毒,益氣養(yǎng)血。用于慢性乙型肝炎肝纖維化,以及早期肝硬化屬瘀血阻絡、氣血虧虛兼熱毒未盡證。癥見:脅肋隱痛或脅下痞塊,面色晦暗.脘腹脹滿,納差便溏,神疲乏力,口干且苦,赤縷紅絲等。
健客價: ¥1350軟堅散結,化瘀解毒,益氣養(yǎng)血。用于慢性乙型肝炎肝纖維化,以及早期肝硬化屬瘀血阻絡、氣血虧虛兼熱毒未盡證。癥見:脅肋隱痛或脅下痞塊,面色晦暗.脘腹脹滿,納差便溏,神疲乏力,口干且苦,赤縷紅絲等。
健客價: ¥63中毒性肝臟損害:用于慢性肝炎及肝硬化的支持治療。
健客價: ¥30軟堅散結,化瘀解毒,益氣養(yǎng)血。用于慢性乙型肝炎肝纖維化,以及早期肝硬化屬瘀血阻絡、氣血虧虛兼熱毒未盡證。癥見:脅肋隱痛或脅下痞塊,面色晦暗.脘腹脹滿,納差便溏,神疲乏力,口干且苦,赤縷紅絲等。
健客價: ¥38疏肝理氣,健脾消食。具有降低轉氨酶作用。用于慢性肝炎及早期肝硬化。
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健客價: ¥13