慢性乙型肝炎(簡稱乙肝)治療目標是:阻止疾病向肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病、肝癌、死亡的進展，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。

用藥前要做到“三要點”

接診患者，首先要詳細詢問病史，特別是對曾經(jīng)多家醫(yī)院就診的患者，在詢問病史過程中醫(yī)生要梳理診療思路，做到“三要點”:1.為患者的疾病定位，在臨床診斷基礎上盡可能完成病理檢查診斷。2.解決現(xiàn)存問題:如肝功異常、腹腔積液等癥狀。3.為患者制定長期治療計劃，在解決現(xiàn)有問題時即開始實施長期治療用藥，長期治療計劃要做到個體化，根據(jù)患者的疾病程度、病毒量、經(jīng)濟承受能力等因素，要建立在與患者良好溝通的基礎上，這樣可以獲得最佳的依從性和療效。

抗病毒治療時機的選擇

抗病毒治療在乙肝治療中占有重要地位，但是并非所有乙肝患者均適合抗病毒治療?？共《局委熢瓌t，且同樣適用于HBeAg陽性和HBeAg陰性慢性乙肝患者，即當患者HBV-DNA水平>2000IU/ml和(或)血清ALT水平>1xULN,肝活檢或其他有效非創(chuàng)傷性標志物顯示為中度至重度活動性壞死炎癥和(或)纖維化METAVIR評分至少A2級或F2期）時，應考慮治療。對于特殊人群，如HBV感染者在應用免疫抑制藥物、化療藥物、抗結(jié)核藥物治療中應積極、早期應用抗HBV藥物。免疫耐受患者，如107IU/ml)、沒有肝臟疾病的任何疑點，也沒有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活檢或治療，但必須進行隨訪。

臨床用藥選擇要點

目前國內(nèi)外公認有效的抗HBV藥物包括干擾素類和核苷(酸)類似物(NA)。干擾素有普通干擾素(IFNa)、聚乙二醇干擾素o(Peg-IFNa)。NA已被批準上市的有拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)、替比夫定(LdT)和替諾福韋(TDF)。這兩類抗病毒藥各有優(yōu)缺點，在制定治療方案前要考慮患者和藥物兩方面因素。宿主因素包括:病程、病情、合并癥、病毒載量、ALT和其他肝炎生化指標及影像檢查結(jié)果、患者接受能力和支付能力等;藥物方面考慮:抗病毒效力和強度、耐藥性、持久性、安全性、價格等。1.干擾素a:干擾素仍是目前抗乙肝病毒的主要藥物，其HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高，療程相對固定，變異率低，但使用不方便、不良反應較大，不宜用于失代償期肝硬化患者。PEG-IFNa半衰期長，治療HBeAg陽性或陰性乙肝患者療效均優(yōu)于普通IFN,且毒性并未增加。治療前高ALT水平，HBV-DNANA治療的停藥時間選擇

HBeAg陽性慢性乙肝患者，NA治療>1年，如HBV-DNA檢測不到或低于檢測下限，ALT復常，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后至少再繼續(xù)用藥1年，間隔6個月復查1次，如仍維持完全應答者，可停藥觀察。HBeAg陰性慢性乙肝患者NA治療>1年，如HBV-DNA檢測不到或低于檢測下限ALT復常，至少再繼續(xù)用藥1年半，間隔6個月復查1次，如仍維持完全應答者，可停藥觀察。

肝硬化患者的抗病毒治療

對代償期肝硬化患者，IFN因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應慎重。如有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的劑量。建議選用NA抗病毒治療，無固定療程，應長期應用。失代償期肝硬化患者，干擾素治療可導致肝衰竭發(fā)生，屬禁忌證。對HBV-DNA陽性，ALT正?；蛏叩幕颊撸谄渲橥獾幕A上，可給予NA抗病毒治療。但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他能治療耐藥變異的NA。對于肝功能異常或輕度異常，特別是HBeAg陰性，抗HBe陽性的肝硬化患者，盡管HBV-DNA檢測不到，需要在?？漆t(yī)生對其詳細檢查，排除其他病因引|起的肝功能異常，并應積極抗病毒治療。

原發(fā)性肝癌的監(jiān)測與防治

HBV感染者發(fā)生肝細胞性肝癌的風險比非HBV感染者高，男性，>40歲，HBsAg(+)>10年，甲胎蛋白輕度升高者，HBeAg陰性，抗HBe陽性而HBV-DNA陽性者為肝癌的高危人群。積極的抗病毒治療可以降低肝癌發(fā)生。定期體檢很重要，適當補充硒有助于預防原發(fā)性肝癌。

結(jié)語

乙肝治療從保肝降酶，抑制炎癥為主，發(fā)展到目前的抗病毒治療為主導，是一個里程碑的突破。目前，抗病毒藥物選擇主要依據(jù)患者意愿、經(jīng)濟條件、“指南”推薦、醫(yī)生認識和經(jīng)驗等因素。近年來應用抗病毒藥12~24周的早期應答作為預測持續(xù)療效和耐藥性的指標，為個體治療提供了有效的根據(jù):期望今后能通過大量循證醫(yī)學研究結(jié)果，根據(jù)病毒的特點、患者的個體因素，對抗HBV治療的應答及耐受性以及患者的心理健康等擬定出更科學合理的個體化抗病毒治療方案。

堅持治愈的信心，也是鼓勵患者積極治療，樹立良好的心態(tài)。