為肺結(jié)核患者提供適宜的治療管理服務(wù)，是結(jié)核病控制工作的重要環(huán)節(jié)之一。對患者的治療進(jìn)行管理，包括直接面視下督導(dǎo)服藥（directlyobservedtreatment，DOT），認(rèn)真執(zhí)行DOT能夠幫助患者規(guī)律服藥直至完成療程，從而獲得較好轉(zhuǎn)歸?！秶H結(jié)核病診斷治療關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)》中的第九條明確提出：為支持結(jié)核病患者規(guī)律服藥，應(yīng)為所有患者建立一個(gè)以患者為中心的，以及患者與服務(wù)提供者之間的相互尊重為基礎(chǔ)的督導(dǎo)服藥模式。我國是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，每年約有80萬例肺結(jié)核患者需要接受治療管理。因此，為患者選擇適合的治療管理人員及方法、提供必要的人文支持，是做好患者治療管理工作的關(guān)鍵所在。筆者結(jié)合我國肺結(jié)核治療管理的現(xiàn)況，以及現(xiàn)行防控要求及實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，提出開展治療管理工作的若干意見，供基層相關(guān)部門和人員參考使用。

一、做到患者全療程的無縫管理

對肺結(jié)核患者進(jìn)行抗結(jié)核藥品治療，需要不少于6個(gè)月的治療時(shí)間。既往的研究和工作實(shí)踐已明確證實(shí)：若缺乏有效的支持和幫助，肺結(jié)核患者會(huì)在療程當(dāng)中的任何階段出現(xiàn)中斷治療，從而導(dǎo)致耐藥的發(fā)生。這是患者管理工作的意義所在，同時(shí)也說明了管理工作要貫穿于患者治療的全過程。隨著結(jié)核病新型服務(wù)體系的推廣過程中出現(xiàn)的新問題，部分地區(qū)的患者治療管理沒有得到落實(shí)，造成患者的中斷治療。原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)疾病預(yù)防控制局在2014、2015年的調(diào)研報(bào)告中指出：患者治療管理工作不到位的原因主要是職責(zé)分工不明確、機(jī)構(gòu)間相互推諉、醫(yī)生不重視等，管理工作沒有形成無縫銜接。

因此，要做到治療管理工作的無縫銜接，首先，各級醫(yī)護(hù)人員（尤其是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生）對結(jié)核病的治療要有公共衛(wèi)生意識；不僅要使用規(guī)范的方案治療患者，更要關(guān)注患者的治療依從性、確保患者規(guī)律服藥。其次，圍繞結(jié)核病患者的診療服務(wù)，應(yīng)該建立一套職責(zé)明確、分工合作的患者治療管理工作流程；該流程要明確各相關(guān)機(jī)構(gòu)為患者所提供的服務(wù)（如住院、門診治療、居家服藥的督導(dǎo)、隨訪，以及復(fù)診等），更要指明這些服務(wù)項(xiàng)目如何在各機(jī)構(gòu)間進(jìn)行銜接（包括銜接方式、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等），確保患者在整個(gè)療程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員提供專門的管理服務(wù)。最后，要對治療管理工作進(jìn)行監(jiān)控與考核；由疾控機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)患者治療管理進(jìn)行總體監(jiān)控，通過信息共享，掌握患者的治療管理的現(xiàn)況；根據(jù)職責(zé)分工和工作流程，對各機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的履職情況定期開展評估和考核工作。

二、優(yōu)化“健康管理服務(wù)規(guī)范”

2013年出臺的《結(jié)核病防治管理辦法》指出：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)肺結(jié)核患者居家治療期間的督導(dǎo)管理工作。為落實(shí)此項(xiàng)工作，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2015年起將結(jié)核病治療管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)出臺了配套文件《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）。該《規(guī)范》規(guī)定了基層對患者治療管理的服務(wù)內(nèi)容，包括“第一次入戶隨訪、督導(dǎo)服藥、隨訪評估，以及結(jié)案評估”等內(nèi)容，并對隨訪方式和頻次提出了具體要求。然而經(jīng)過近3年的實(shí)施，部分基層的治療管理工作出現(xiàn)了問題，主要表現(xiàn)為：基層醫(yī)護(hù)人員積極性不高、參與度不夠；部分患者不愿意接受，甚至對于基層醫(yī)生的隨訪（包括入戶和電話）工作帶有抵觸情緒。

患者治療管理工作離不開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，必須充分利用《規(guī)范》的具體要求和資金補(bǔ)助，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，將治療管理工作有機(jī)融入至基層的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中。首先，以《規(guī)范》為藍(lán)本，制訂出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的“肺結(jié)核患者治療管理”實(shí)施方案或細(xì)則。要充分考慮到當(dāng)?shù)鼗鶎拥姆?wù)能力、肺結(jié)核患者的地域分布、經(jīng)濟(jì)狀況等，在滿足《規(guī)范》的要求下，合理安排基層服務(wù)的工作量（如訪視頻次等）；其次，患者管理工作要與其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相結(jié)合，包括工作記錄的電子化和信息化，減少重復(fù)且簡單的表格填寫等，有條件的地區(qū)要應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)輔助進(jìn)行患者治療管理；最后，在分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金上，要有別于高血壓、糖尿病等按人口分配的方法，對肺結(jié)核的健康管理要遵從按勞分配、多勞多得的原則，提高服務(wù)提供者的積極性。同時(shí)，在一些偏遠(yuǎn)、貧困的地區(qū)，可以為肺結(jié)核患者提供交通費(fèi)或營養(yǎng)費(fèi)等，以支持患者定期隨訪和復(fù)診，提高其治療依從性。

三、采用適宜的管理方式

盡管由醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的DOT在肺結(jié)核患者治療管理的有效性、可接受度和服藥依從性等方面均存在著一定的局限性，但督導(dǎo)患者服藥是確?；颊咄瓿莎煶痰年P(guān)鍵，也是世界衛(wèi)生組織一直所推薦的，只是不再強(qiáng)調(diào)督導(dǎo)員必須由醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，而是擴(kuò)大至接受過培訓(xùn)的人員或醫(yī)務(wù)人員。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在結(jié)核病患者治療管理中的應(yīng)用取得了顯著效果，智能工具（電子藥盒、手機(jī)微信等）也被推薦用于患者的治療管理。

根據(jù)督導(dǎo)員的不同，我國將患者治療管理方式分為醫(yī)務(wù)人員管理、家庭成員管理、志愿者管理和智能工具輔助管理。然而，在實(shí)際的工作中，患者管理存在許多影響因素，如督導(dǎo)員的服務(wù)能力和患者接受度及其意愿、實(shí)施治療管理的時(shí)間和場所等。因此，要選擇適宜的管理方法，應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則：

（一）多樣化原則

既往多項(xiàng)研究已經(jīng)評估了改進(jìn)肺結(jié)核患者治療依從性的各種干預(yù)措施，許多綜述驗(yàn)證了這些干預(yù)措施的有效性。同樣，這些研究和經(jīng)驗(yàn)也都驗(yàn)證了沒有單一的患者管理方式適用于所有的患者、所有的條件和環(huán)境。因此，要設(shè)定不同的管理方式，盡可能滿足多數(shù)患者的需求。這些管理方式的不同，主要體現(xiàn)在治療管理人員（即督導(dǎo)員）、治療管理的場所等。世界衛(wèi)生組織所推薦的“終止結(jié)核病策略”對治療管理服務(wù)的實(shí)施地點(diǎn)和提供者提出了具體要求：根據(jù)當(dāng)?shù)氐臈l件，可以選擇在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、工作場所、社區(qū)或者患者家中開展治療管理；實(shí)施治療管理的人員可以是伙伴，也可以是支持者，但這些人員必須是患者能夠接受并認(rèn)可的、且經(jīng)過相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)。當(dāng)然，電子藥盒、手機(jī)微信等智能工具也可以作為“治療管理人員”供患者選擇。

（二）個(gè)性化原則

患者的意愿和配合度，是做好治療管理工作的關(guān)鍵。任何一種管理方式的實(shí)施效果，都要受到患者的年齡、職業(yè)、宗教、文化程度等方面的影響。例如，年輕患者不愿接受督導(dǎo)員的上門訪視，更傾向于電話隨訪；患者在勞作期間或宗教禮拜期間不能服藥；女性患者、教育程度較高的患者更擔(dān)心隱私泄露。因此，一定要根據(jù)患者的具體情況和文化背景來選擇管理方式，同時(shí)與患者協(xié)商，共同制定個(gè)性化的干預(yù)措施。這種以患者為中心、個(gè)性化的治療支持方法，是目前所有結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)和防治工作的核心要素。

（三）可調(diào)整原則

向肺結(jié)核患者提供治療管理服務(wù)，是為了識別患者在治療期間出現(xiàn)中斷甚至停止治療的因素，并致力于解決此影響因素、避免中斷或停止治療的發(fā)生。因此，當(dāng)患者的服藥依從性出現(xiàn)問題時(shí)，要了解問題原因，并快速評價(jià)目前的治療管理方式是否仍然有效。如果無效，則要調(diào)整管理方式，變更干預(yù)措施。

四、注重健康教育和人文關(guān)懷

從確診疾病到開始治療的間隔時(shí)間很短暫，患者難以了解所患疾病，從而產(chǎn)生恐懼，影響治療。與此同時(shí)，患者往往會(huì)有欺辱感、擔(dān)心病情被他人得知，以及缺乏信心，對治療管理人員不信任等負(fù)面心理或情緒，無法配合醫(yī)生完成治療。既往研究和經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對肺結(jié)核患者開展健康教育和心理支持，能夠堅(jiān)定患者的信心，提高患者的治療依從性。

因此，在患者治療管理期間，貫穿于整個(gè)過程中的健康教育和人文關(guān)懷是我國治療管理工作的重要內(nèi)容之一。首先，要將健康教育融入到整個(gè)治療管理過程中，尤其是在治療管理的最初階段，由縣級醫(yī)生和基層醫(yī)務(wù)人員共同對患者進(jìn)行健康教育。在日常的治療管理工作中，可以通過發(fā)放宣傳單或者互聯(lián)網(wǎng)推送信息，開展健康教育；其次，對患者進(jìn)行人文關(guān)懷?；鶎俞t(yī)務(wù)人員在第一次隨訪時(shí)，要做到與患者面對面交流。這不僅是健康教育的需要，更是與患者建立相互尊重、相互信任的重要契機(jī)。在長達(dá)6個(gè)月或更長的治療管理期間，要了解患者的心理和情感變化，并進(jìn)行應(yīng)答。對于貧困或特殊患者，可給予必要的物質(zhì)支持，如營養(yǎng)補(bǔ)助、交通補(bǔ)助等；最后，通過健康教育和交流，讓患者明確自己的責(zé)任和義務(wù)：要養(yǎng)成不隨地吐痰的習(xí)慣，以防造成傳播；要克服各種困難，配合治療、規(guī)律服藥。

五、重點(diǎn)管理特殊患者

對于耐多藥患者、羈押人群患者等特殊患者，由于他們的特殊性，要進(jìn)行重點(diǎn)管理，才能取得較好的治療依從性。目前，我國耐多藥患者在治療強(qiáng)化期，需要注射抗結(jié)核藥品。因此，在該階段必須要有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員開展治療管理，最大可能地保障醫(yī)療安全。一旦患者完成強(qiáng)化期治療，或者患者完全采用口服藥品進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，則可以與其他患者一樣，選擇適宜的管理方式。對于羈押人群、吸毒者，或者有精神疾病的肺結(jié)核患者，應(yīng)采用醫(yī)務(wù)人員和（或）監(jiān)管者以DOT的方式進(jìn)行治療管理，而不主張使用電子藥盒等智能工具進(jìn)行輔助治療管理的方式。