結(jié)核病

俗稱“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌侵入體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染，為一種慢性、緩發(fā)的傳染病。結(jié)核桿菌可侵及多個臟器，其中80%發(fā)生在肺部。結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播，消化道傳播為次要途徑。

臨床表現(xiàn)與分型

全身癥狀

表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等，也稱結(jié)核中毒癥狀。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

呼吸系統(tǒng)

1咳嗽、咳痰

通常為干咳或帶少量黏液痰，繼發(fā)感染時，痰呈黏液膿性;合并支氣管結(jié)核可出現(xiàn)刺激性干咳。

2咯血

約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致；咯血易引起結(jié)核播散。

2胸痛

病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。

4呼吸困難

重癥肺結(jié)核時，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難。

診斷

1.菌陽肺結(jié)核

痰涂片和/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，并具相應(yīng)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷。

2.菌陰肺結(jié)核

診斷比較困難，符合以下4項中至少3項時臨床診斷成立：

（1）典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)；

（2）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；

（3）結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮試（PPD試驗）強陽性（硬結(jié)直徑多20mm或不足20mm但有水皰或壞死的為強陽性）；

（4）診斷性抗結(jié)核治療有效。

分型

1.原發(fā)型肺結(jié)核

多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

2.血行播散型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核

多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良的小兒、免疫力低下的人群，多同時伴有原發(fā)型肺結(jié)核。

3.繼發(fā)型肺結(jié)核

多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。根據(jù)肺部影像學(xué)特點，分為：浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎。

治療

肺結(jié)核患者一經(jīng)確診就要及時給予治療。合理的化學(xué)治療（簡稱“化療”）的目標是消除傳染性、阻斷傳播和治愈患者。

目前已有10余種高效和有效的抗結(jié)核藥，治療原則是“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥”。

聯(lián)合

指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效；

適量

指掌握發(fā)揮藥物最大療效而又產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同個體，給予適合的給藥劑量；

規(guī)律

指在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，均應(yīng)有規(guī)律，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；

全程

完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥的時間，短程化療通常為6～9個月。

藥物分類

1.早期殺菌活性藥物

指迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染性的藥物，主要包括異煙肼、利福平、鏈霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。

2.滅菌活性藥物

消滅組織內(nèi)（包括細胞內(nèi)）的結(jié)核菌，最大限度減少復(fù)發(fā)，主要包括利福平、吡嗪酰胺（通常兒童不宜應(yīng)用）和異煙肼。

3.防止耐藥的藥物

異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

化療方案

2HRZE/4HR

（1）強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2個月。

（2）繼續(xù)期：異煙肼、利福平，每日1次，共4個月。

2H3R3Z3E3/4H3R3

（1）強化期異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2個月。

（2）繼續(xù)期異煙肼、利福平，隔日1次，共4個月，用藥60次。

用藥注意

異煙肼

①治療量的異煙肼不良反應(yīng)少，毒性小。

②可發(fā)生周圍神經(jīng)?。∪獐d攣、四肢感覺異常、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等），尤其是嗜酒、糖尿病、腎臟疾病、營養(yǎng)不良的患者。有癲癇、嗜酒、精神病史者慎用。同服維生素B6可防止和減輕周圍神經(jīng)病。

③亞臨床肝炎（ALT和AST升高）。

④異煙肼可加強香豆素類、某些抗癲癇藥、降壓藥、抗膽堿藥、三環(huán)抗抑郁藥的作用；抗酸藥尤其是氫氧化鋁可抑制異煙肼的吸收。利福平可加速異煙肼代謝為肝毒性代謝產(chǎn)物，須監(jiān)測肝功能。

利福平

①常見不良反應(yīng)有消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振等），肝功能受損。

②服藥后排泄物呈橘紅色。

③長期大量用藥時，不良反應(yīng)多且嚴重，如流感樣癥狀、血液系統(tǒng)反應(yīng)和肝毒性。

④肝功能不全者慎用，用藥期間監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。

⑤是CYP3A的強誘導(dǎo)劑，可加速多種藥物的代謝如口服避孕藥、HIV蛋白酶抑制劑、環(huán)孢素、維拉帕米（異搏定）、妥卡尼、普羅帕酮、甲氧芐啶、香豆素或茚滿二酮衍生物、口服降血糖藥、促皮質(zhì)素、氨苯砜、洋地黃苷類、丙吡胺、奎尼丁。這些藥物與利福平合用需增加劑量。

對氨基水楊酸鹽

①主要不良反應(yīng)：胃腸道不適、肝炎、狼瘡樣綜合征。

②可能影響利福平的吸收，導(dǎo)致利福平的血藥濃度降低。

③充血性心力衰竭、胃潰瘍、葡萄糖—6—磷酸脫氫酶（G—6—PD）缺乏癥、嚴重肝功能損害、嚴重腎功能損害者慎用。

乙胺丁醇

①球后視神經(jīng)炎（視力模糊、紅綠色盲、視野受限），通常停藥后可恢復(fù)；需要測定基線的視力和紅綠分辨能力，定期評估；

②抑制尿酸排泄，可發(fā)生高尿酸血癥，需要定期監(jiān)測血尿酸水平。

③肝功能損害，注意監(jiān)測肝功能；

④不宜用于13歲以下小兒。

⑤與乙硫異煙胺合用可增加不良反應(yīng)；與氫氧化鋁同用能減少本品的吸收；與神經(jīng)毒性藥物合用可增加本品神經(jīng)毒性。

吡嗪酰胺

不良反應(yīng)與劑量療程有關(guān)。

①高尿酸血癥，出現(xiàn)非痛風性多關(guān)節(jié)痛；肝功能減退者、糖尿病、痛風患者慎用。

②三歲以下兒童不宜應(yīng)用。

③與環(huán)孢素同用時可能減低環(huán)孢素的血濃度，需測血濃度以調(diào)整劑量。

利福噴汀

抗菌譜性質(zhì)與利福平相同，但不適用與結(jié)核性腦膜炎。該品不良反應(yīng)比利福平輕微。

鏈霉素

①屬于氨基糖苷類藥，可發(fā)生腎毒性、前庭和耳蝸毒性、神經(jīng)肌肉阻滯。

②過敏反應(yīng)：以皮疹、瘙癢、藥物熱、嗜酸性粒細胞增多癥較多見，偶可引起血管神經(jīng)性水腫、過敏性出血性紫癜、過敏性休克等。

③孕婦禁用，老年及兒童、腎功能不全者均應(yīng)慎用。

患者教育

（1）肺結(jié)核患者的消毒與隔離

①咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不能直向旁人，同時要用手或手帕掩住口鼻，手帕應(yīng)煮沸消毒；

②不隨地吐痰，做好痰液的消毒處理，痰吐在紙上和擦拭口鼻分泌物的紙張一起燒掉；

③患者所用食具應(yīng)于餐后煮沸消毒；

④將患者所用臥具每日在陽光下暴曬2小時；

⑤密切接觸者應(yīng)作卡介苗接種。

（2）增強體質(zhì)

增加髙蛋白和維生素的攝入，日光浴。

（3）肺結(jié)核進展期

患者應(yīng)臥床休息，尤其是有發(fā)熱、咯血和肺代償功能不全者;沒有明顯中毒癥狀者可進行一般活動，保證充分休息時間；好轉(zhuǎn)期過渡到穩(wěn)定期，應(yīng)循序漸進增加活動量，不宜過度勞累。

（4）口服抗結(jié)核藥

應(yīng)早晨空腹頓服，如果耐受性較差，可由醫(yī)生決定改為飯后或分服。

（5）充分了解不良反應(yīng)

一旦出現(xiàn)要及時報告醫(yī)生。

（6）定斯隨診

監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。