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結(jié)核病診治全球現(xiàn)狀與前景展望

2014-09-16 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：雖然現(xiàn)如今結(jié)核病治愈率接近 100%，但仍是威脅公共衛(wèi)生的一個(gè)重大問(wèn)題。隨著耐藥結(jié)核菌的日益常見，目前結(jié)核成為全球范圍因感染性疾病死亡的第二大原因。

 　　美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）Frieden博士等就此對(duì)全球結(jié)核患病情況、診治進(jìn)展和前景展望做一歸納，指出抗結(jié)核工作持之以恒的重要性。

 
　　全球結(jié)核患病現(xiàn)狀
 
　　據(jù)估計(jì)，2012年世界范圍內(nèi)有860萬(wàn)人患結(jié)核病，全球結(jié)核發(fā)病比例為122人/10萬(wàn)人口，130萬(wàn)人因病死亡。不同國(guó)家發(fā)病率差異很大，發(fā)病率高者如非洲南部（莫桑比克和津巴布韋550人/10萬(wàn)人口、南非國(guó)家平均1000人/10萬(wàn)人口），發(fā)病率低者如美國(guó)、加拿大、西歐多數(shù)國(guó)家等（10人/10萬(wàn)人口）。
 
　　多重耐藥結(jié)核菌發(fā)病率雖然估計(jì)占全球新診斷病例的3.6％、之前治療病例的20.2%，但在俄羅斯聯(lián)邦及其他一些前蘇聯(lián)國(guó)家中，這兩個(gè)數(shù)據(jù)卻遠(yuǎn)高于世界平均水平，分別為20％-35％和50％-69％。
 
　　在撒哈拉沙漠以南非洲地區(qū)，HIV感染促進(jìn)了結(jié)核的流行蔓延：HIV既可以使?jié)摲诮Y(jié)核感染再激活者增加，又可因HIV引起的免疫缺陷使患者暴露結(jié)核分枝桿菌后不久，快速進(jìn)展發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)提高。
 
　　亞洲結(jié)核發(fā)病率相對(duì)較低，但那是因?yàn)閬喼奕丝诨鶖?shù)龐大、超過(guò)非洲所致（分別為≥40億、約10億）。22個(gè)結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家里、500萬(wàn)例結(jié)核病例中有75%分布在亞洲。在這些國(guó)家中，導(dǎo)致感染流行的主要原因包括擁擠、貧窮和結(jié)核病療程完成率不足。
 
　　盡管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示結(jié)核現(xiàn)狀依然嚴(yán)峻，但自從20年前世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布結(jié)核成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題以來(lái)，抗結(jié)核斗爭(zhēng)也取得了不少成績(jī)。
 
　　1995年，不到200萬(wàn)患者通過(guò)使用“WHO直接觀察治療短療程策略（DOTS）”成功治愈疾病，尚不足全球整體預(yù)計(jì)的四分之一；而截至2011年，將近500萬(wàn)患者使用DOTS成功治療，自1995年以來(lái)約有560萬(wàn)患者康復(fù)，同時(shí)避免了2200萬(wàn)患者死亡。
 
　　然而，衛(wèi)生系統(tǒng)每年遺漏了約300萬(wàn)例結(jié)核患者。全球整體結(jié)核病死亡率平穩(wěn)下降，盡管下降速度緩慢。自1990年以來(lái)，結(jié)核相關(guān)死亡率已下降45%，從25人/10萬(wàn)人口降至14人/10萬(wàn)人口。不同國(guó)家數(shù)據(jù)差異很大。
 
　　防控結(jié)核的最大風(fēng)險(xiǎn)在于缺少行之有效的、目前可用的應(yīng)對(duì)策略和措施?？偨Y(jié)控制結(jié)核基本原則可歸納為以下3點(diǎn)：及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、基于診斷立即開始有效治療并監(jiān)督完成療程、切斷繼續(xù)傳播途徑。
 
 
　　結(jié)核病的診斷
 
　　目前，痰涂片找抗酸結(jié)核菌的微生物學(xué)檢查法仍是確診的主要方法，但使用有一定局限性；新型確診方法具有較高的敏感性，特別是在兒童和HIV合并感染人群中敏感性高（這兩個(gè)人群痰液涂片結(jié)果通常為陰性），同時(shí)新方法還可識(shí)別出利福平耐藥菌。
 
　　這些新檢驗(yàn)方法可以在合適的基礎(chǔ)衛(wèi)生條件下（如費(fèi)用、需求情況、穩(wěn)定的電力供應(yīng)），加強(qiáng)涂片顯微鏡鏡檢效能，但尚不能替代痰涂片方法診斷結(jié)核。早期而準(zhǔn)確的診斷方法便于及早開始治療并降低結(jié)核人群播散。
 
　　快速而徹底地治療結(jié)核
 
　　所有結(jié)核確診患者都應(yīng)立即接受完整而有效的治療。然而在臨床實(shí)踐中，高達(dá)10%-30%的實(shí)驗(yàn)室痰找結(jié)核菌確診患者沒(méi)有及時(shí)開始治療。究其原因，可能是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室、治療機(jī)構(gòu)和患者間缺乏良好的溝通聯(lián)系導(dǎo)致的。
 
　　痰標(biāo)本結(jié)果陽(yáng)性（通過(guò)顯微鏡鏡檢或分子診斷法確診）確定時(shí)間點(diǎn)，與啟動(dòng)治療時(shí)間點(diǎn)之間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。目前，診斷機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)間仍存在溝通問(wèn)題，一旦患者檢查結(jié)果陽(yáng)性，及時(shí)聯(lián)系患者的責(zé)任落實(shí)情況在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍不明確。
 
　　應(yīng)每季度定期、常規(guī)對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核診斷和治療流程的監(jiān)督評(píng)價(jià)，但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，很少有治療單位知曉有多少比例的確診患者，在轉(zhuǎn)診至治療機(jī)構(gòu)后，實(shí)際開始接受了治療，或者清楚這些確診患者的預(yù)后信息（如治愈、死亡、失訪、痰涂片結(jié)果持續(xù)陽(yáng)性或培養(yǎng)結(jié)果持續(xù)陽(yáng)性）。
 
　　對(duì)結(jié)核診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者實(shí)行有效而規(guī)范的監(jiān)管，同時(shí)聯(lián)合治療方案療效管理和評(píng)估措施，對(duì)結(jié)核病控制工作具有十分重要的意義。其中，監(jiān)管有助于明確患者為何不尋求醫(yī)療救治、如何改善接診服務(wù)以及教會(huì)工作人員怎樣開展關(guān)鍵工作并準(zhǔn)確記錄患者診治信息。
 
　　每季度進(jìn)行隊(duì)列分析，并反省回答2個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題：一是有多少例確診結(jié)核的患者，二是這些患者后續(xù)診療情況是怎樣的。這兩個(gè)問(wèn)題是有效控制結(jié)核及構(gòu)建慢性病治療評(píng)價(jià)模型的標(biāo)志性問(wèn)題。
 
　　支持性監(jiān)督有利于協(xié)助衛(wèi)生工作者改進(jìn)診療水平，這需要組織員工培訓(xùn)提高專業(yè)技能，由高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或診療中心派遣專家對(duì)一線衛(wèi)生工作者實(shí)行監(jiān)督。定期、有計(jì)劃地對(duì)診所進(jìn)行實(shí)地考察，有助于監(jiān)管人員審查患者登記信息、治療病例記錄和抽訪醫(yī)患人員，這對(duì)提高診療水平具有重要意義。
 
　　由一個(gè)專業(yè)中心單位實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析、評(píng)估、報(bào)告并準(zhǔn)確估測(cè)藥品儲(chǔ)備量（便于任何診所都不會(huì)出現(xiàn)藥品脫銷的情形），這對(duì)于保證療程完成率盡可能接近100%有所助益。
 
　　因?yàn)橹行臋C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全國(guó)結(jié)核防控工作，所以不能直接稱這樣一個(gè)體系是低效或不恰當(dāng)?shù)?ldquo;垂直化”模式。雖然全球主要在結(jié)核防控工作中投入資金量增加，但在治療方案療效管理和監(jiān)督方面的財(cái)政支持往往是不足的。
 
　　一直以來(lái)流傳著關(guān)于是否有必要直接觀察療效的爭(zhēng)論。雖然正式規(guī)定往往要求實(shí)施治療觀察，但是實(shí)際情況常常并不執(zhí)行，具體實(shí)施起來(lái)也很困難。隨機(jī)化臨床試驗(yàn)是評(píng)價(jià)不同治療方案療效的金標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)各種方案設(shè)計(jì)提供重要信息反饋，但也許并不能準(zhǔn)確評(píng)估觀察療效。
 
　　2007年一項(xiàng)涉及5個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析顯示，自我管理的治療與直接監(jiān)督下的治療效果相當(dāng)，但沒(méi)有臨床試驗(yàn)為患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況提供數(shù)據(jù)支持，如復(fù)發(fā)、結(jié)核播散或出現(xiàn)耐藥性傳播等，所有這些都是重要的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。此外，也無(wú)法評(píng)估與擴(kuò)大國(guó)家計(jì)劃的相關(guān)性。
 
　　有效的治療觀察是一項(xiàng)構(gòu)建、維系和強(qiáng)化醫(yī)患間關(guān)系的活動(dòng)，用以確保患者成為治療方案管理的中心，從而提高患者治愈的可能性。這是治療管理責(zé)任化落實(shí)的具體表現(xiàn)形式，如果患者中斷治療，該治療項(xiàng)目則需動(dòng)用有關(guān)資源重新構(gòu)建聯(lián)系完成治療。
 
　　控制感染
 
　　在低資源配置但HIV感染負(fù)擔(dān)重、開放性擁擠的醫(yī)院病房中，存在結(jié)核大量播散的可能性。南非地區(qū)已出現(xiàn)了大范圍的耐藥性結(jié)核病疫情。在醫(yī)院中，實(shí)施最簡(jiǎn)單的減少結(jié)核播散的方法，往往是最有效且最經(jīng)濟(jì)的，但實(shí)際上很少有機(jī)構(gòu)能真正落實(shí)使用。
 
　　這些措施包括警惕疑似病例，確保結(jié)核可能感染者同其他人隔離開來(lái)，并快速進(jìn)行檢測(cè)確診；將疑似耐藥性結(jié)核患者同其他結(jié)核患者分開；確保開窗通風(fēng)，增添窗戶和天窗，有條件時(shí)可構(gòu)建室外等候區(qū)。
 
　　醫(yī)務(wù)人員是發(fā)生感染的高危人群，但在結(jié)核發(fā)病率高的地區(qū)很少設(shè)立衛(wèi)生體系，用來(lái)監(jiān)控工作人員的結(jié)核發(fā)病情況，且即使這樣做了，后續(xù)隨訪工作也很不完善。
 
　　耐藥性結(jié)核病
 
　　近年來(lái)耐藥性結(jié)核病患者比例有所增加，分析出現(xiàn)該類患者的原因可歸納為以下兩點(diǎn)：其一，在人群聚集的空間缺乏感染控制措施，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)獄等，這導(dǎo)致出現(xiàn)原發(fā)性耐藥；其二，治療不徹底，特別是對(duì)痰涂片陽(yáng)性患者，導(dǎo)致患者獲得性耐藥。
 
　　對(duì)耐藥性結(jié)核病患者及時(shí)診斷、有效治療十分關(guān)鍵，尤其是在HIV高發(fā)病率地區(qū)。分子檢測(cè)可提高診斷率，但有效治療取決于藥敏實(shí)驗(yàn)。理想情況下，所有的結(jié)核病患者或那些對(duì)先前治療方案無(wú)反應(yīng)的患者，都應(yīng)該進(jìn)行菌株分離耐藥性檢測(cè)。
 
　　治療耐藥性結(jié)核病是勢(shì)在必行的，但需要培訓(xùn)醫(yī)療工作人員、對(duì)患者治療實(shí)施監(jiān)督管理。二線藥物是指不包括氟喹諾酮類在內(nèi)的、療效略遜、毒性稍強(qiáng)于一線藥物且花費(fèi)較高的藥物。增加診療資源是有必要的，但不必挪用現(xiàn)有資源用于結(jié)核病防控工作。
 
　　結(jié)語(yǔ)
 
　　“遺忘”是結(jié)核病防控工作中面臨的主要挑戰(zhàn)：政治領(lǐng)袖們“遺忘”了那些貧窮的、被剝奪人權(quán)的而最有可能感染并死于結(jié)核的群體；衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)者們“遺忘”了那些簡(jiǎn)單且技術(shù)含量要求不高的防病干預(yù)措施，因而忽略了療效觀察、實(shí)地監(jiān)督、隊(duì)列監(jiān)控與評(píng)估工作的核心價(jià)值所在；患者“遺忘”了他們是如何患病的，因而有可能在癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)擅自停用藥物。
 
　　防控結(jié)核病任重道遠(yuǎn)，貴在持之以恒：結(jié)核分枝桿菌在多數(shù)感染人群中可以存活很長(zhǎng)時(shí)間，可在治療初期數(shù)周時(shí)間內(nèi)持續(xù)繁殖更多的細(xì)菌。因此，相應(yīng)地要持續(xù)遵守防控結(jié)核基本原則，且并不只是停留在計(jì)劃層面，而是要確切落實(shí)行動(dòng)。
 
　　結(jié)核病防控計(jì)劃創(chuàng)新十分重要，可以采用并合理使用新技術(shù)手段，但必須伴隨有效的關(guān)鍵公共衛(wèi)生實(shí)踐。
 
（實(shí)習(xí)編輯：周玉興）
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