慢性鼻竇炎(CRS)是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組聯(lián)合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組對“昆明指南”(2012)再次進行修訂，形成《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》，以下主要為該指南中關于慢性鼻竇炎的藥物治療內容。

糖皮質激素

1鼻用糖皮質激素

臨床推薦鼻用糖皮質激素作為CRS的一線首選治療藥物，療程不少于12周。

鼻用糖皮質激素一般每天使用1～2次，每側鼻腔至少100μg，需長期持續(xù)用藥(＞12周)以維持療效。術后患者通常在第一次清理術腔后開始用藥，根據(jù)術腔恢復情況，持續(xù)用藥3～6個月。

鼻用糖皮質激素的安全性和耐受性良好，局部不良反應包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻燒灼感和刺激感等，但發(fā)生率低，與安慰劑比較無顯著差異。

2口服糖皮質激素

臨床僅推薦對慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者，尤其是嚴重復發(fā)性鼻息肉患者，可給予短期口服糖皮質激素治療。

短期口服糖皮質激素可迅速縮小鼻息肉體積，緩解臨床癥狀，亦稱“藥物性息肉切除”。但口服糖皮質激素治療CRSwNP的臨床療效難以維持，可導致息肉復發(fā)。不建議對CRSsNP患者應用口服糖皮質激素治療。不推薦靜脈或鼻內注射糖皮質激素治療CRS。

口服糖皮質激素分為短療程和序貫療法兩種方式：

(1)短療程：劑量相當于潑尼松0.5～1.0mg/(kg?d)或15～30mg/d，晨起空腹頓服，療程10～14d，無需逐漸減量，可直接停藥。

(2)序貫療法：劑量相當于潑尼松5～10mg/d，晨起空腹頓服，連續(xù)口服1～6個月。適用于伴有哮喘、嚴重變態(tài)反應、阿司匹林耐受不良及變應性真菌性鼻竇炎等患者。建議選擇甲潑尼龍口服，安全性和耐受性較好。

全身使用糖皮質激素需注意禁忌證，密切觀察用藥過程中可能發(fā)生的不良反應。

大環(huán)內酯類藥物

大環(huán)內酯類藥物主要應用于常規(guī)藥物治療效果不佳、無嗜酸粒細胞增多、血清總IgE水平不高，且變應原檢測陰性的CRSsNP患者。臨床推薦小劑量14元環(huán)大環(huán)內酯類藥物長期口服，療程不少于12周。

成人劑量為250mg/d(常規(guī)劑量的1/2)；兒童慎用，劑量為4mg/(kg?d)。該療法不適合在嬰幼兒和孕婦中應用。對于鼻黏膜炎癥比較明顯的患者，例如黏膜充血腫脹明顯、分泌物較多，可以先使用常規(guī)劑量(500mg/d)治療1周，待病情緩解后再改為小劑量(250mg/d)長期用藥，療程3～6個月。

大環(huán)內酯類藥物的不良反應以胃腸道癥狀為主，多為惡心、厭食、腹瀉、消化不良，發(fā)生率為1％～3％，可能與藥物的刺激作用和腸道菌群的暫時紊亂有關。

抗菌藥物

CRS穩(wěn)定期不推薦抗菌藥物治療，急性發(fā)作時可參考《國家抗微生物治療指南(第2版)》推薦的急性鼻竇炎治療方案。

針對CRS急性發(fā)作，輕癥患者酌情使用抗菌藥物。重癥患者首選口服阿莫西林或頭孢呋辛酯，療程7～10d；備選治療包括口服阿莫西林/克拉維酸、頭孢克洛、頭孢丙烯或左氧氟沙星等。

兒童患者近期未用過抗菌藥物，則首選口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，也可選擇頭孢克洛或頭孢丙烯。對β-內酰胺酶類抗菌藥物過敏者，可選用口服克拉霉素(療程10d)或阿奇霉素(療程5d)。

對于近期曾用過抗菌藥物的患兒，首選口服阿莫西林/克拉維酸、頭孢地尼或頭孢泊肟酯，療程通常為10d。

備選治療包括：

(1)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)感染者，采用苯唑西林靜脈注射；

(2)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRsA)感染者，選擇萬古霉素、去甲萬古霉素或替考拉寧靜脈注射，用藥7～10d。系統(tǒng)評價和Meta分析顯示，可將抗菌藥物與鼻用糖皮質激素聯(lián)合應用治療急性鼻竇炎。

抗菌藥物的不良反應主要包括過敏反應、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)反應、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)異常、二重感染等，在治療過程中應引起注意。

抗組胺藥和抗白三烯藥

對于伴有變應性鼻炎（AR）的CRS患者，臨床推薦應用第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥，療程不少于2周。對于伴有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒細胞增多的CRS患者，口服抗白三烯藥在綜合治療中可發(fā)揮積極作用，療程不少于4周。

臨床上將第二代口服抗組胺藥、鼻用抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑作為AR的一線治療藥物。第二代口服抗組胺藥一般每天用藥1次，晚上睡前口服；鼻用抗組胺藥每天用藥2次，早晨和晚上行鼻腔噴霧，療程均為2周以上。新型第二代口服抗組胺藥除了抗變態(tài)反應作用外，還具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性，安全性也進一步提高。白三烯受體拮抗劑一般每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上。

黏液溶解促排劑

在CRS的綜合治療中，臨床推薦黏液溶解促排劑作為輔助治療藥物。

應用于CRS治療的主要是黏液溶解劑和黏液促動劑，國內通常將這兩類藥物統(tǒng)稱為黏液溶解促排劑。

這類藥物總體安全性和耐受性良好，不良反應輕微，偶有胃腸道不適及過敏反應。

減充血劑

持續(xù)性嚴重鼻塞和CRS急性發(fā)作時，患者可短期使用鼻腔局部減充血劑，療程<7d。兒童應使用低濃度的鼻用減充血劑，并盡量做到短期、間斷、按需用藥。

鼻用減充血劑的不良反應多發(fā)生于有心血管疾病危險因素的患者，因此有嚴重高血壓和心血管疾病的患者慎用；甲狀腺功能亢進、糖尿病、閉角型青光眼患者也應慎用。2周歲以內兒童、孕婦、接受單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)類抗抑郁劑治療的患者禁用。臨床不推薦全身應用減充血劑。

中藥

中藥種類甚多，每一藥物都有一定適用范圍，在治療CRS時應遵循辨證論治的原則。

鼻腔沖洗

鼻腔鹽水沖洗作為單一療法或輔助治療對成人和兒童CRS均有效，還可用作難治性鼻竇炎的長期治療，以及妊娠期CRS的維持治療。CRS患者術后早期進行鼻腔鹽水盥洗對于清除鼻腔結痂和防止粘連具有良好的效果。臨床推薦使用，療程不少于4周。

鼻腔沖洗方法主要有盥洗法(高容量低壓力)和噴霧法(低容量高壓力)，兒童行鼻腔沖洗適合用噴霧法，尤其低齡兒童不宜使用盥洗法，以免發(fā)生嗆水、耳痛等不良反應。

采用等滲或高滲鹽水進行鼻腔沖洗均可有效改善癥狀，兩者之間并無顯著差異，需要注意的是當沖洗液濃度超過2.7％時，可引起鼻腔局部疼痛和不適感。