小兒泌尿系統(tǒng)感染-診斷

　　典型病例根據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。年長(zhǎng)兒癥狀與成人相似，局部排尿癥狀明顯，故較易診斷。但嬰幼兒期排尿癥狀多不明顯，極易誤診，應(yīng)對(duì)原因不明發(fā)熱病兒反復(fù)查尿，爭(zhēng)取在用抗菌藥物治療前進(jìn)行尿培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)。

　　凡已確認(rèn)為本病者，應(yīng)進(jìn)一步初次感染還是復(fù)發(fā)，是上尿路還是下尿路感染，是否存在尿路結(jié)構(gòu)異常。小兒尿感定位多較困難可參考臨床癥狀、腎功能及尿常規(guī)檢查進(jìn)行鑒別。

　　【治療措施】

　　本病治療關(guān)鍵在于積極控制感染、防止復(fù)發(fā)、支除誘因、糾正先天或后天尿路結(jié)構(gòu)異常，防止腎功能損害。

　　一般治療急性感染時(shí)應(yīng)臥床休息，多飲水，勤排尿，減少細(xì)菌在膀胱內(nèi)停留時(shí)間。女孩應(yīng)注意外陰部清潔，積極治療蟯蟲。

　　抗菌療法應(yīng)早期積極應(yīng)用抗菌物治療。藥物選擇一般根據(jù)：①感染部位：對(duì)腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應(yīng)選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺；②尿培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果；③腎損害少的藥物。急性初次感染經(jīng)以下藥物治療，癥狀多于2～3天內(nèi)好轉(zhuǎn)、菌尿消失。如治療2～3天癥狀仍不見好轉(zhuǎn)或菌尿持續(xù)存在，多表明細(xì)菌對(duì)該藥可能耐藥，應(yīng)及早調(diào)整，必要時(shí)可兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　磺胺藥：因其對(duì)大多數(shù)大腸桿菌有較強(qiáng)抑菌作用，尿中溶解度高，不易產(chǎn)生耐藥性，價(jià)格便宜常為初次感染首選藥物。常用制劑為磺胺甲基異惡唑（sme），多與增效劑甲氧芐氨嘧啶（tmp）聯(lián)合應(yīng)用（即復(fù)方新諾明smzco）。其劑量為50mg/(kg·d)分2次服。一般療程為1～2周。為防止在尿中形成結(jié)晶應(yīng)多飲水，腎功能不全時(shí)慎用。

　　吡哌酸（pipemidicacid,ppa）：對(duì)大腸桿菌引起的尿感，因其尿排出率高，療效顯著。適用于各種類型尿感。用量30～50mg/(kg·d)，分3～4次口服。副作用少，可用輕度胃部不適。幼兒慎用。

　　呋喃坦啶：抑菌范圍廣，對(duì)大腸桿菌效果顯著，不易產(chǎn)生耐藥性。劑量為8～10mg/(kg·d)，分3次口服。易致胃腸反應(yīng)，農(nóng)宜在飯后服用。亦可配合tmp使用。對(duì)頑固性感染需3～4個(gè)月連接治療時(shí)更宜選用呋喃坦啶。

　　氟哌酸；為喹諾酮類全合成廣譜抗菌藥物，對(duì)革蘭陰性、陽(yáng)性菌增色有較強(qiáng)抗菌作用。劑量5～10mg/(kg·d)，分3～4次口服。因其抗菌作用較強(qiáng)，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致菌群失調(diào)，使用時(shí)應(yīng)注意。一般不用于幼兒。

　　氨基芐青霉素、先蜂霉素：均為廣譜抗生素，有較好抑菌作用，常用于尿感的治療?？敲顾?、慶大霉素雖有較好抑菌作用，但因其腎霉性較大，且對(duì)聽力也有不良影響，使用時(shí)應(yīng)慎重。

　　療程問題急性感染時(shí)如所選用抗生素對(duì)細(xì)菌敏感，一般10天療程可使絕大多數(shù)病人感染得到控制，如不伴發(fā)熱者5天療程可能已足夠。痊愈后應(yīng)定期隨訪年或更長(zhǎng)。因?yàn)槎鄶?shù)再發(fā)是再感染所致，因此不主張對(duì)所有病人均采用長(zhǎng)程療法。具體建議如下：①對(duì)不經(jīng)常再發(fā)者，再發(fā)后按急性處理；②反復(fù)再發(fā)者，急性癥狀控制后可用smzco、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量（治療量的1/3～1/4）每晚睡前服用1次，療程可持續(xù)3～6個(gè)月。對(duì)反復(fù)多次感染或腎實(shí)質(zhì)已有不同損害者，療程可處長(zhǎng)至1～2年。為防止耐藥菌株產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥或輪替用藥，即每種藥物用2～3周后輪換使用，以提高療效。

　　積極治療尿路結(jié)構(gòu)異常小兒尿路感染約半數(shù)可伴有各種誘因，特別在慢性或反復(fù)再發(fā)的尿感多同時(shí)伴有尿路結(jié)構(gòu)異常，必須積極查找，盡早治療，防止腎實(shí)質(zhì)損害。

　　（實(shí)習(xí)編輯：姚嘉曦）