呼吸窘迫綜合征是指由于早產(chǎn)兒缺乏肺表面活性物質(zhì)而在臨床上出現(xiàn)呼吸困難的綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸增快,困難,呼吸呻吟常在生后立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,胸骨上,下窩吸氣性凹陷,鼻翼扇動(dòng)。肺不張范圍和呼吸衰竭的嚴(yán)重程度逐漸加重。
呼吸窘迫綜合征(rds)幾乎都發(fā)生在37孕周前出生的新生兒,胎齡越小,發(fā)生呼吸窘迫綜合征的機(jī)會(huì)越大。糖尿病母親的新生兒可發(fā)生,但在任何胎齡的宮內(nèi)發(fā)育遲緩兒或妊毒血癥或高血壓母親所分娩的新生兒中少見,延遲破膜似乎對(duì)防止呼吸窘迫綜合征起某些作用。
肺表面活性物質(zhì)是一個(gè)混合磷脂和三個(gè)表面活性物質(zhì)蛋白的物質(zhì),由ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞所分泌。如果缺乏肺表面活性物質(zhì),肺泡氣液交界面水分子層的滲出造成巨大的表面張力,將導(dǎo)致肺泡塌陷,使肺順應(yīng)性下降,僵硬的肺擴(kuò)張所作的功增加,這對(duì)早產(chǎn)兒將更為困難,因?yàn)樗麄兊睦吖呛苋菀鬃冃危槕?yīng)性),呼吸的用力將造成深度胸骨內(nèi)陷,但進(jìn)入的空氣很少,除非肋骨能很好適應(yīng)肺的需求,這就造成彌漫性肺不張。
癥狀,體征和并發(fā)癥
呼吸增快,困難,呼吸呻吟常在生后立即或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,胸骨上,下窩吸氣性凹陷,鼻翼扇動(dòng)。肺不張范圍和呼吸衰竭的嚴(yán)重程度逐漸加重,在嚴(yán)重的呼吸窘迫綜合征,膈肌和肋間肌的疲勞導(dǎo)致co2潴留和呼吸性酸中毒。因?yàn)檠ㄟ^肺不張部位時(shí)不能進(jìn)行氧交換(如肺內(nèi)右向左分流),嬰兒出現(xiàn)低氧血癥,導(dǎo)致代謝性酸中毒。
并非所有患呼吸窘迫的嬰兒都有呼吸窘迫的體征,極低出生體重兒(<1000g)在出生時(shí)不能建立呼吸,因?yàn)樗麄兊姆雾槕?yīng)性太差,在產(chǎn)房時(shí)他們不能建立呼吸。
患呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血和新生兒期死亡的危險(xiǎn)性很大。顱內(nèi)病變(由于缺血和腦室內(nèi)出血引起)與低氧血癥,高碳酸血癥,低血壓,動(dòng)脈血壓波動(dòng)和低腦血流灌注有關(guān)。張力性氣胸是呼吸窘迫綜合征的另一個(gè)并發(fā)癥。
診斷
診斷≥37周新生兒為呼吸窘迫綜合征是不常有的,此時(shí)要懷疑母親可能患有糖尿病而未被發(fā)現(xiàn),或這個(gè)診斷是不正確的。診斷是基于病史(如早產(chǎn),母親糖尿病及對(duì)胎兒肺成熟度的估計(jì)),體檢(如呼吸窘迫,發(fā)紺)和實(shí)驗(yàn)室檢查。動(dòng)脈血?dú)怙@示不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥;胸部x線顯示的彌漫性肺不張(根據(jù)支氣管充氣癥的分級(jí)進(jìn)行描述)和臨床上呼吸窘迫綜合征的嚴(yán)重程度相一致。
呼吸窘迫綜合征必須與早期的b組鏈球菌肺炎和敗血癥相鑒別,后者顯示相似的放射學(xué)和臨床表現(xiàn)。b組鏈球菌肺炎是難以控制的,因而抗生素通常應(yīng)在獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前開始使用。
預(yù)防
通過評(píng)估胎兒肺成熟度來決定最佳出生時(shí)間,能大大降低呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。對(duì)從羊膜腔穿刺或從陰道收集的(如已發(fā)生羊膜早破)羊水測定肺表面活性物質(zhì),胎兒肺成熟的指征為卵磷脂/鞘磷脂的比率>2,以及有磷酸甘油的存在。
對(duì)于必須分娩的早產(chǎn)兒,在產(chǎn)前24小時(shí)給予地塞米松,誘導(dǎo)胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生,可減少呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)程度或降低其嚴(yán)重程度。
預(yù)后和治療
如果不治療,嚴(yán)重的低氧血癥將導(dǎo)致多器官功能衰竭和死亡。但是如果給予新生兒適當(dāng)?shù)闹委?,肺表面活性物質(zhì)會(huì)開始產(chǎn)生,呼吸窘迫綜合征在4~5日內(nèi)被治愈,使用肺表面活性物質(zhì)能加快患兒的恢復(fù)。
氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)可減輕呼吸窘迫綜合征的嚴(yán)重程度,通過測定動(dòng)脈血?dú)?,胸部x線可了解嚴(yán)重程度,并且能快速減少呼吸機(jī)支持。
判斷早產(chǎn)兒在生后有發(fā)生呼吸窘迫綜合征的高度危險(xiǎn)后,可立即使用肺表面活性物質(zhì)作為預(yù)防;當(dāng)診斷患兒為呼吸窘迫綜合征并且病情穩(wěn)定時(shí),作為治療用藥給予。重復(fù)survanta(天然小牛肺中存在,包含蛋白b,c,colfoscerrl棕櫚酸,棕櫚酸和三棕櫚酸甘油酯)劑量,每6小時(shí)1次(可給予4次);或exosurf(一種不含有蛋白質(zhì)的肺表面活性物質(zhì),包括colfoscerrl棕櫚酸,十六烷基油酯和tyloxapol),可根據(jù)需要每12小時(shí)1次(可用3次)。給予肺表面活性物質(zhì)的當(dāng)時(shí)及以后,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患兒的情況,以確保對(duì)治療的耐受,氧和的變化,通氣的變化以及全身血壓的迅速反應(yīng);給予肺表面活性物質(zhì)后,肺順應(yīng)性可迅速改善,因此可能需要迅速降低呼吸機(jī)的最高氣道壓力,以避免肺氣漏的危險(xiǎn),其他呼吸機(jī)參數(shù)(fio2,呼吸頻率)也同樣需要降低。
肺表面活性物質(zhì)不能消除由呼吸窘迫綜合征引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,或其他未成熟的問題,或確保良好的預(yù)后。在nicu中進(jìn)行這一治療時(shí)仍需很小心,肺表面活性物質(zhì)改善存活是由于降低了肺氣漏(張力性氣胸,肺間質(zhì)氣腫)發(fā)生的危險(xiǎn)和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。
?。▽?shí)習(xí)編輯:姚嘉曦)
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健客價(jià): ¥520