盡管診療科技發(fā)展迅速，但病史在診斷上仍起著重要的作用。應(yīng)了解誘發(fā)尿失禁的誘因、患病病程和嚴(yán)重程度。尿濕是否嚴(yán)重到需要更衣，或是新近發(fā)生的癥狀還是生來即有的表現(xiàn)。對(duì)孩子來說偶爾一次尿失禁并無臨床意義，如出現(xiàn)日間尿失禁或長(zhǎng)期夜間遺尿等，應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估。如了解孩子是否能自行排尿、兩次排尿期間有無尿失禁，每次排尿量。如女童兩次排尿之間仍有持續(xù)尿濕現(xiàn)象，提示可能存在異位輸尿管開口。排尿后滴瀝可能與異位輸尿管開口、逼尿肌收縮無力、不穩(wěn)定膀胱等有關(guān)。應(yīng)了解尿失禁是否存在尿急和急迫性排尿感，有無尿頻現(xiàn)象等。應(yīng)詢問父母是否發(fā)現(xiàn)孩子在尿失禁前有無一些特殊的動(dòng)作和姿勢(shì)，如兩腿交叉或下蹲等；有些患兒在及時(shí)采取某種姿勢(shì)后可預(yù)防尿失禁的發(fā)生或使急迫排尿感消失，提示可能存在膀胱過度活動(dòng)所致的急迫性尿失禁，也可能與學(xué)習(xí)排尿不良有關(guān)，或可繼發(fā)于泌尿系感染。還應(yīng)通過患兒父母了解患兒排尿時(shí)尿線的粗細(xì)，是否有排尿間斷現(xiàn)象，排尿時(shí)是否需要腹壓輔助，了解有無便秘、大便失禁等腸道功能障礙癥狀。還應(yīng)了解是否有其他病>疾病，是否因尿失禁接受過其他治療。最后還應(yīng)了解患兒因尿失禁是否受到過父母的懲罰等可能影響孩子心理狀態(tài)的問題。因此小兒尿失禁的治療需要有家庭的理解和參與，也需要患兒的配合。

　　（二）體格檢查

　　體格檢查要全面，不但要尋找產(chǎn)生尿失禁的體征，也要了解患兒全面發(fā)育的情況。腹部檢查應(yīng)了解有無尿潴留或便秘產(chǎn)生腹部腫物，有無腹部壓痛。男童應(yīng)檢查外生殖器，了解有無尿道下裂、包莖、包皮口狹窄等。女童應(yīng)了解有無陰唇融合，尿道口與陰道口距離。如女童有持續(xù)漏尿現(xiàn)象，檢查時(shí)應(yīng)注意持續(xù)漏尿部位，是經(jīng)尿道漏出還是其他途徑，后者多提示可能存在異位輸尿管開口。骨骼系統(tǒng)檢查著重于了解有無脊柱裂，如腰骶部有無色素沉著、有無毛發(fā)和皮膚凹陷或竇道等骶裂體表征象。如有骶裂者常伴下肢感覺運(yùn)動(dòng)異常。臨床評(píng)估

　　一、夜間和日問遺尿發(fā)病率

　　夜間遺尿的發(fā)病率與年齡相關(guān)，3歲左右規(guī)律尿床者占43％，而4、5、6、7、8歲夜間遺尿的發(fā)生率分別為24％、23％、28％和8％。日間遺尿的發(fā)病率也與年齡相關(guān)，3歲左右為29％，4歲13％，5～8歲為5—10％。日問遺尿有明顯的性別差異，7歲女童日間尿失禁的發(fā)生率（6％）明顯高于同齡組男童（3．8％）。對(duì)遺尿孩童行尿動(dòng)力學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)充盈期膀胱不穩(wěn)定收縮是患兒遺尿的主要發(fā)生機(jī)制。

　　二、小兒尿失禁的定義

　　有關(guān)小兒尿失禁的概念和定義有：遺尿、原發(fā)性夜間遺尿、繼發(fā)性夜間遺尿和尿失禁。

　?。ㄒ唬┻z尿（enuresis）

　　指與任何可知的結(jié)構(gòu)問題不相關(guān)（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)形態(tài)正常）的尿液非自主逸出。這概念與成人尿失禁完全不同。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)將遺尿定義為任何形式的尿液不自主逸出。遺尿必須進(jìn)一步分為日間遺尿、夜間遺尿或兩者兼有的混合性遺尿。

　　美國(guó)精神病學(xué)會(huì)將符合以下條件者診斷為原發(fā)性夜間遺尿：①反復(fù)將尿液排至床上或褲內(nèi)（無論自主或非自主）；②每周最少出現(xiàn)2次，并連續(xù)3個(gè)月以上；或因此對(duì)其玩耍、學(xué)業(yè)（對(duì)孩子來說指幼兒園和小學(xué)學(xué)習(xí)和活動(dòng)）或其他重要的功能產(chǎn)生有臨床意義的影響和損害；以及該異常行為并非僅僅一些病理生理因素的直接影響，如利尿劑、糖尿病、脊柱裂和驚厥性病>疾病等。除非有明顯的先天性或后天性病>疾病可能為尿失禁的病因，一般對(duì)7歲以內(nèi)的兒童遺尿很少采取治療措施，因?yàn)樵谶@年齡之前的遺尿自愈的可能性很大。

　　（二）繼發(fā)性夜間遺尿（secondarynocturnalenuresis）

　　指患兒膀胱晝夜控制發(fā)育成熟后至少6個(gè)月，再次出現(xiàn)遺尿者。常與孩子出現(xiàn)精神刺激有關(guān)。

　?。ㄈ┠蚴Ы╥ncontinence）

　　指尿液不自主從尿道逸出，可能與逼尿肌儲(chǔ)尿功能有關(guān)，如急迫性尿失禁，也可能與尿道括約肌功能有關(guān)，如壓力性或完全性尿失禁；下尿路梗阻或逼尿肌收縮無力所致的排尿障礙常導(dǎo)致充盈性尿失禁。尿失禁與遺尿的定義差異在于前者對(duì)尿失禁發(fā)生無特定時(shí)間限制，而后者一般指熟睡以后出現(xiàn)的尿液逸出現(xiàn)象，并非一定伴有器質(zhì)性病>疾病。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　尿失禁可為潛在病>疾病的最初表現(xiàn)，有時(shí)已有明確的原發(fā)病>疾病，尿失禁以后才逐漸表現(xiàn)出來。表10—1所列為可能引起小兒尿失禁的相關(guān)病>疾病。對(duì)7歲以上的孩子，如仍未能發(fā)現(xiàn)潛在的病因?qū)⒑苌儆袡C(jī)會(huì)能真正找到原發(fā)病>疾病。在小兒尿失禁臨床評(píng)估中需要回答以下問題：①有神經(jīng)原性因素嗎？②是否存在其他潛在病>疾病？如解剖或其他因素？③有無日間遺尿（是否伴有夜間遺尿？）？④夜間遺尿是否為獨(dú)立存在的病>疾病？

　　（一）神經(jīng)原性因素的評(píng)估

　　如存在脊髓發(fā)育不良等明顯的神經(jīng)系統(tǒng)病>疾病，判斷尿失禁的原因并不困難。通過相關(guān)的檢查可確定產(chǎn)生尿失禁的原因。很多神經(jīng)原性病>疾病并非有明顯的臨床表現(xiàn)，因此對(duì)小兒尿失禁患兒應(yīng)進(jìn)行詳盡的檢查了解可能發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征。如病史應(yīng)了解孩子出生時(shí)有無缺氧，有無產(chǎn)傷及損傷的部位，如運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩應(yīng)作進(jìn)一步檢查。應(yīng)詳細(xì)向父母和患兒本人詢問有關(guān)排尿情況，如尿程和尿線，排尿時(shí)是否使用腹肌，尿線是否比別的孩子纖細(xì)，有否排尿中斷，咳嗽或哭鬧時(shí)是否出現(xiàn)尿失禁，在兩次尿失禁期間內(nèi)褲是否能保持干燥，孩子能否感覺到膀胱漲滿，如出現(xiàn)以上種種情況，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以除外神經(jīng)原性膀胱。表10—2、3列舉了提示需要神經(jīng)泌尿評(píng)估的癥狀以及引起神經(jīng)原性尿失禁的常見病>疾病。

　　仔細(xì)詢問是否有繼發(fā)性遺尿，即遺尿消失后6個(gè)月再次出現(xiàn)遺尿癥狀。是否伴有大便失禁，如兩者同時(shí)出現(xiàn)提示可能為神經(jīng)原性排尿功能障礙。壓力性尿失禁常與解剖發(fā)育不良或神經(jīng)系統(tǒng)病>疾病有關(guān)，而急迫性尿失禁通常為逼尿肌不穩(wěn)定所致。急迫性尿失禁患兒常有特殊姿勢(shì)以抑制其急迫排尿感，如將會(huì)陰坐在自己腳后跟上（Vincent屈膝），或兩腿交叉，或壓住會(huì)陰和捏住陰莖等。

　　因很難從病史詢問中了解尿頻、尿失禁的準(zhǔn)確資料，因此臨床上采用排尿日記來詳盡紀(jì)錄病人的排尿狀況，其中包括每天排尿次數(shù)、每次排尿量、排尿時(shí)間、排尿前后伴隨癥狀、尿失禁時(shí)間、每天尿失禁次數(shù)、飲水時(shí)間和飲水量等。通過排尿日記不但能客觀定量了解患兒尿頻和尿失禁的嚴(yán)重程度和可能產(chǎn)生尿失禁的病因，也可通過排尿日記評(píng)估療效。

　　體檢應(yīng)包括腹部、背部和外生殖器檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。腹部檢查包括腹部皮膚感覺，下腹部叩診除外慢性尿潴留。外生殖器檢查了解有無外生殖器發(fā)育異常，會(huì)陰部皮膚感覺等。直腸指診了解肛門括約肌張力及球海綿體肌反射。背部檢查了解有無腰骶部皮膚凹陷、片狀毛發(fā)和色素沉著等骶裂體表征象。如發(fā)現(xiàn)任何提示可能存在神經(jīng)原性病>疾病的體征，均應(yīng)行進(jìn)一步檢查。

　　（二）其他可能引起尿失禁的潛在病>疾病的檢查和評(píng)估

　　陰道排尿又稱尿道陰道反流，指排尿時(shí)由于尿液在陰道內(nèi)滯留而出現(xiàn)排尿后陰道尿液滴瀝現(xiàn)象。正常女童如使用過大的坐便椅，為防止跌落使勁收縮兩腿可能出現(xiàn)類似現(xiàn)象；而過胖女孩，因坐位排尿時(shí)大腿不能充分外展，也會(huì)出現(xiàn)使尿液反流至陰道。

　　陰道排尿與泌尿系陰道瘺不同，前者是發(fā)生在每次排尿后數(shù)分鐘，后者則存在持續(xù)

　　漏尿現(xiàn)象。陰道排尿和泌尿系陰道瘺一樣，可造成反復(fù)陰道炎和臀部疼痛等感染癥狀?？山膛拍驎r(shí)盡量外展大腿，或?qū)⒁粋?cè)外褲完全脫下，便于大腿的外展?；蜃屌聪蜃谧阋紊希兄诿看闻拍蚰艹浞滞庹勾笸?。有陰道排尿者體檢時(shí)應(yīng)注意是否存在陰唇融合現(xiàn)象，如存在陰唇融合，可造成嚴(yán)重的尿液陰道反流，應(yīng)及時(shí)局部涂抹雌激素或外科手術(shù)分離之。

　　異位輸尿管開口如異位輸尿管開口于尿道括約肌的遠(yuǎn)端，或陰道和直腸，即可造成尿失禁、輸尿管陰道瘺或輸尿管直腸瘺等。異位輸尿管開口男患兒其開口位置多位于尿道膜部括約肌的近端，如無開口狹窄等畸形，一般無任何臨床癥狀。異位輸尿管開口的女患兒其開口位置可在尿道括約肌的遠(yuǎn)端，甚至開口于陰道前庭造成持續(xù)漏尿現(xiàn)象，但同時(shí)也有正常經(jīng)尿道排尿。如開口至陰道，則有陰道持續(xù)漏尿現(xiàn)象，由于也有正常輸尿管開口于膀胱，可同時(shí)存在正常排尿。

　　尿道上裂尿道上裂常伴尿道括約肌發(fā)育不良，輕者出現(xiàn)壓力性尿失禁，嚴(yán)重者表現(xiàn)為完全性尿失禁。體檢女童可見恥骨聯(lián)合分離，陰蒂分權(quán)和尿道平展開口等。男童則畸形表現(xiàn)更為明顯。在進(jìn)行尿道上裂重建之前應(yīng)進(jìn)行泌尿系影像學(xué)檢查和尿動(dòng)力學(xué)檢查，以了解上尿路有無其他先天異常以及膀胱尿道功能狀態(tài)，后者能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手術(shù)后患兒能否恢復(fù)排尿。

　　后尿道瓣膜一般出生即有明顯的排尿困難癥狀，或有明顯的尿潴留。后尿道瓣膜的男童常同時(shí)伴有逼尿肌反射亢進(jìn)和膀胱／頃應(yīng)性明顯減低，因此即使出生后很快行后尿道瓣膜切開術(shù)后，仍可出現(xiàn)尿失禁癥狀。

　　糖尿病和尿崩癥這兩種病>疾病都有煩渴、食欲亢進(jìn)和多尿表現(xiàn)。由于尿量明顯增加，可加重甚至引起尿失禁的發(fā)生。夜間多尿常引起或加重夜間遺尿現(xiàn)象，但有些孩子盡管夜間多尿卻無夜間遺尿，目前這這些現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制了解甚少?？傊畠和加刑悄虿『湍虮腊Y，如伴有尿失禁癥狀，原發(fā)病的控制能明顯緩解尿失禁。（三）同時(shí)有日間遺尿和夜間遺尿的臨床檢查和評(píng)估

　　1．Hinman綜合征典型的Hinman綜合征為男孩，同時(shí)伴有日間和夜間遺尿，反復(fù)泌尿系感染、便秘或大便失禁，體檢一般正常，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)病>疾病體征。膀胱區(qū)常漲滿，直腸指診常發(fā)現(xiàn)大便梗阻。該病有典型的類似神經(jīng)原性膀胱的表現(xiàn)，卻無神經(jīng)系統(tǒng)病>疾病。典型的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)有充盈期膀胱內(nèi)壓力明顯升高，排尿期逼尿肌反射功能明顯受損，常不能排盡尿液，由于低順應(yīng)性膀胱，上尿路功能常受到明顯損害，甚至出現(xiàn)膀胱輸尿管反流。外括約肌肌電圖基本正常，但逼尿肌收縮時(shí)尿道膜部括約肌松弛不完全甚至出現(xiàn)痙攣。尿道膜部括約肌的這種表現(xiàn)類似于逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)，但有學(xué)者認(rèn)為這可能是男童排尿行為障礙，有尿意收縮尿道括約肌試圖憋尿所致，常此以往，逐漸出現(xiàn)類似逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)現(xiàn)象。

　　2．不穩(wěn)定膀胱連續(xù)影響日間遺尿是主要癥狀之一，為逼尿肌不穩(wěn)定所致的急迫性尿失禁。大多數(shù)孩子一定程度的膀胱不穩(wěn)定現(xiàn)象，尤其是膀胱充盈較滿的時(shí)候。這種不穩(wěn)定現(xiàn)象也可刺激孩子神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，在尚未出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥時(shí)達(dá)到控尿能力。少數(shù)癥狀嚴(yán)重者不但有嚴(yán)重的尿頻、尿急和急迫性尿失禁，還可出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染和膀胱輸

　　尿管反流。在除外明顯的神經(jīng)原性因素后，這類孩子5歲之前多無需治療。如5歲以后仍有日間和夜間遺尿，應(yīng)仔細(xì)了解病史、體檢和尿液分析。非神經(jīng)原性或非解剖性的日問遺尿通常采用保守治療，如定時(shí)排尿，也可同時(shí)輔助抗膽堿能藥物。如保守治療無效，或體檢有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異常征象，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行脊髓影像學(xué)檢查和尿動(dòng)力學(xué)檢查。

　　3．過少排尿排尿習(xí)慣不良，逐漸過少排尿，常此以往，膀胱容量逐漸增大，大約7％會(huì)出現(xiàn)逼尿肌反射低下。這些孩子的主要問題是排尿閾值過高，每天常僅有2～3次排尿，在充盈至膀胱容量極限時(shí)，常因不能及時(shí)排尿而出現(xiàn)急迫性尿失禁。嚴(yán)重者常伴泌尿系感染和便秘。體格檢查一般正常，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷跡象。

　　4．異常日間尿頻泌尿系統(tǒng)無明顯異常情況下出現(xiàn)嚴(yán)重的日間尿頻，大約每15分鐘一次。一般無尿痛和尿失禁癥狀。即使有夜間尿頻，大多只有3～4次，與日間尿頻程度上有很大差異。這種癥狀有自限性，一次發(fā)作常持續(xù)數(shù)月后自愈，或癥狀反復(fù)發(fā)作。檢查應(yīng)注重了解病史、體檢和尿液分析，發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致類似癥狀的器質(zhì)性病>疾病。

　　5．壓力性尿失禁孩童出現(xiàn)壓力性尿失禁通常發(fā)生在膀胱極為漲滿時(shí)。但也有很多潛在的器質(zhì)性病>疾病造成，如尿道上裂、脊膜發(fā)育不良、創(chuàng)傷（如骨盆骨折和膀胱頸內(nèi)切開等）。

　?。ㄋ模﹥H夜間遺尿的臨床檢查和評(píng)估

　　首選應(yīng)確定夜間遺尿是原發(fā)的還是繼發(fā)的，后者指原發(fā)性夜間遺尿癥狀緩解后6個(gè)月以上再次出現(xiàn)夜間遺尿現(xiàn)象。繼發(fā)性夜間遺尿常為孩童受精神刺激有關(guān)。如僅有夜間遺尿癥狀，在進(jìn)行治療前進(jìn)行體格檢查和尿液分析即可。如夜間遺尿患兒伴有反復(fù)泌尿系感染，發(fā)生膀胱輸尿管反流的可能性明顯增大，應(yīng)做影像學(xué)或影像尿動(dòng)力學(xué)等進(jìn)一步檢查。

　?。▽?shí)習(xí)編輯：姚嘉曦）