【診斷】早期診斷對于結(jié)腦的預(yù)后極為重要。主要依靠對本病的高度警覺，需要詳細(xì)詢問病史，對患兒進(jìn)行周密的臨床觀察，及時進(jìn)行腦脊液化驗及其他輔助檢查。凡有結(jié)核病接觸史，PPD試驗陽性或已有活動結(jié)核病的小兒，一旦出現(xiàn)不明原因的性情改變、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頑固性便秘時，應(yīng)考慮到本病的可能性。在診斷明確以前不可隨便用退熱、鎮(zhèn)靜以及腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，以免掩蓋癥狀，延誤診斷。

　　1。病史約63%的結(jié)腦病兒有結(jié)核接觸史。絕大多數(shù)未曾接種卡介苗。開放性肺結(jié)核的密切接觸史對小嬰兒結(jié)腦的診斷具有重要意義。既往結(jié)核病史，尤其是1年內(nèi)新診斷或未經(jīng)治療者，對診斷頗有幫助。麻疹、百日咳等傳染病常為結(jié)核病惡化的誘因。

　　2。臨床表現(xiàn)凡遇有原發(fā)性或粟粒性結(jié)核病的患兒發(fā)現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，即應(yīng)考慮本病的可能性。皮膚粟粒疹的發(fā)現(xiàn)對診斷有重要意義。眼底檢查對診斷亦有幫助，14%的結(jié)腦患兒眼底檢查發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)，與胸片見到粟粒性肺結(jié)核具有同樣重要的診斷價值。

　　3。腦脊液檢查對懷疑本病的患兒應(yīng)盡早行腰穿檢查腦脊液，對粟粒性肺結(jié)核患兒要常規(guī)查腦脊液，以早期診斷。對于一次檢查陰性者，必要時應(yīng)及時復(fù)查，以免誤診。

　　（1）常規(guī)檢查典型結(jié)腦腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，若蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時，腦脊液呈黃色。腦脊液白細(xì)胞多在（50～500）×l06/L，分類以淋巴細(xì)胞為主。急性進(jìn)展期、腦膜病灶或結(jié)核瘤破潰時，白細(xì)胞可＞l000×l06/L，可以中性粒細(xì)胞為主，與化膿性腦膜炎相似。糖含量常明顯減少，氯化物含量降低。蛋白含量增高，一般多在l～3g/L，椎管阻塞時可高達(dá)10～50g/L。腦脊液靜置12～24小時后，可見網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片行抗酸染色檢查，結(jié)核菌檢出率較高。結(jié)核菌培養(yǎng)或豚鼠接種陽性具有確診意義，但因需時較長，不適于早期診斷。

　?。?）其他檢查：①結(jié)核特異性DNA片段檢測：采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)，能使結(jié)腦患兒腦脊液中極微量的結(jié)核菌體DNA被準(zhǔn)確地檢測，具有很高的靈敏度和特異性。需特別注意避免污染，否則容易出現(xiàn)假陽性。

　?、诮Y(jié)核抗體測定：用ELISA法檢測結(jié)腦患者腦脊液PPD抗體，陽性具有重要診斷價值。PPD-IgM抗體陽性為結(jié)腦早期診斷依據(jù)之一，其開始出現(xiàn)于病后2～4天。2周達(dá)高峰，以后逐漸下降，至8周時基本降至正常；而PPD-IgG抗體于病后2周起逐漸上升，至6周達(dá)高峰，約在12周降至正常。

　?、劢Y(jié)核菌抗原檢測：以ELISA雙夾心法檢測腦脊液結(jié)核菌抗原，是早期診斷結(jié)腦敏感、快速的輔助方法。

　　④腺苷脫氨酶（ADA）活性測定：為一簡單可靠的早期診斷方法。約63%～100%結(jié)腦患者腦脊液ADA增高，在發(fā)病1個月內(nèi)明顯增高，治療3個月后明顯降低。

　?、菝庖咔虻鞍诇y定：結(jié)腦患兒腦脊液IgG、1gA、IgM均增高，尤以IgG為著。而化膿性腦膜炎腦脊液lgM明顯增高，IgA基本正常，病毒性腦膜炎IgMg變化不大。故免疫球蛋白測定對三者的鑒別有一定價值。

　?、弈X脊液淋巴細(xì)胞亞群分析：用混合花環(huán)法檢測結(jié)腦外周血及腦脊液中T淋巴細(xì)胞比率，明顯高于化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎和正常人；且結(jié)腦患兒腦脊液的T淋巴細(xì)胞明顯高于自身外周血。結(jié)腦患者腦脊液淋巴細(xì)胞經(jīng)PPD刺激后的轉(zhuǎn)化率高于自身外周血T淋巴細(xì)胞。提示結(jié)腦患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有局限性細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，有一定早期診斷意義。

　　4。胸部X線檢查胸片檢查：對診斷有一定幫助。約85%的結(jié)核性腦膜炎患兒胸片有陽性發(fā)現(xiàn)，其中90%為活動性病變，呈粟粒型肺結(jié)核者占48%。但需注意亦有近10%患兒胸片正常，特別是年長兒。

　　5。神經(jīng)影像學(xué)檢查：（1）腦CT可見腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴(kuò)大或腦室管膜炎癥、腦實質(zhì)改變等，為結(jié)核性腦膜炎的診斷和指導(dǎo)治療提供了一種重要的影像學(xué)方法。

　?。?）腦MRI可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔及腦池內(nèi)滲出物，半數(shù)以上病例見腦室擴(kuò)大?？梢姀浬⒎植嫉哪X內(nèi)粟粒狀結(jié)節(jié)，但常以灰、白質(zhì)交界處以及腦干、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)等處常見，表現(xiàn)為TlW低或等信號，T2W高信號。腦梗塞常見于丘腦和底節(jié)區(qū)，TIW為低信號，T2W為高信號。進(jìn)展期病灶增強(qiáng)掃描常見明顯強(qiáng)化。

　　6。結(jié)核菌素試驗對可疑為本病的小兒應(yīng)早做結(jié)素試驗，陽性反應(yīng)對診斷有幫助。但結(jié)腦患兒對結(jié)素反應(yīng)有時較弱，因此OTO。1mg或PPD5IU陰性時，應(yīng)增大劑量復(fù)試。少數(shù)患兒，尤其是結(jié)腦晚期或重癥患兒OT或PPD試驗可呈假陰性，不能因結(jié)素試驗陰性而輕易否定結(jié)腦的診斷。

　　7。其他從痰、胃液、漿膜腔液中找到結(jié)核菌是病因診斷的常用確診方法，采用厚涂片法或熒光染色法可提高陽性率。對腦室引流者應(yīng)留取腦室液進(jìn)行檢驗，尤其是病原學(xué)檢查。血沉增快是活動結(jié)核的表現(xiàn)之一。急性期絕大多數(shù)腦電圖異常，表現(xiàn)為彌漫性慢活動，不對稱。可見不對稱偶發(fā)尖波或棘波。腦電圖改變無特異性，對病因診斷意義不大，但對隨訪和判斷預(yù)后及后遺癥有一定幫助。

　　【鑒別診斷】在神經(jīng)系統(tǒng)癥候出現(xiàn)以前應(yīng)與上呼吸道感染、肺炎、消化不良、腸蛔蟲病、傷寒等其他系統(tǒng)疾病鑒別，腦脊液檢查即可明確診斷。在出現(xiàn)腦膜刺激征后，或在腦脊液檢查結(jié)果不典型時，需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病鑒別，特別是病毒性腦炎、化膿性腦膜炎和新型隱球菌腦膜炎等。

　　1?；撔阅X膜炎嬰幼兒結(jié)腦起病急者，在急性進(jìn)展期特別是干酪病灶或結(jié)核瘤破潰時，白細(xì)胞可＞l000×106/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，易誤診為化膿性腦膜炎。另一方面，由于目前臨床抗生素的普遍應(yīng)用，某些化膿性腦膜炎在腦脊液檢查前常經(jīng)過不規(guī)則抗生素治療，使腦脊液化驗結(jié)果不典型，易誤診為結(jié)腦。鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及胸部x線檢查可助診斷外，腦脊液檢查至關(guān)重要。在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時，雖應(yīng)考慮化膿性腦膜炎的可能性，但如未獲得細(xì)菌學(xué)檢查的陽性結(jié)果，即不能排除結(jié)腦的可能。應(yīng)在積極治療的同時，根據(jù)治療反應(yīng)，必要時復(fù)查腦脊液，特別是病原學(xué)檢查。

　　2。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染包括病毒性腦炎，腦膜炎或腦膜腦炎等。發(fā)病大多較急，早期腦膜刺激征可較明顯，腦脊液無色透明，白細(xì)胞計數(shù)及分類和結(jié)腦相似，蛋白質(zhì)僅輕度升高（一般不超過lg/L），氯化物及糖含量正常。腦脊液糖含量正常是大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染與結(jié)腦鑒別的有力證據(jù)。病原學(xué)檢查是最終確診的特異性方法。對于早期鑒別比較困難的病例，可先按結(jié)腦治療，同時進(jìn)行各項檢查，如結(jié)素試驗、胸部x線片、腦脊液病毒抗體測定或抗酸染色等以協(xié)助診斷。應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查腦脊液，在不用激素治療的情況下，如短期內(nèi)腦脊液恢復(fù)正常則多為病毒感染而非結(jié)腦。

　　3。新型隱球菌腦膜腦炎臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液特點可酷似結(jié)腦，易誤診。但起病更慢，病程更長。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行。本病確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色見隱球菌孢子，腦脊液培養(yǎng)可見新型隱球菌生長。乳膠凝集試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原也是輔助診斷的特異性方法。

　　（實習(xí)編輯：姚嘉曦）