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10分鐘掌握：小兒化膿性腦膜炎的診斷與鑒別診斷

摘要：化膿性腦膜炎是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病。在小兒，尤其嬰幼兒中較常見，是小兒嚴重感染性疾病之一。

　　10分鐘掌握：小兒化膿性腦膜炎的診斷與鑒別診斷

　　編者按：早期診斷和及時治療是改善化膿性腦膜炎預后的關鍵。本文介紹小兒化腦的診斷及鑒別診斷要點。

　　化膿性腦膜炎是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病。在小兒，尤其嬰幼兒中較常見，是小兒嚴重感染性疾病之一。

　　抗菌藥的使用使其病死率明顯下降，但該病致殘率高，治療后生存者中有不少患兒合并有神經系統(tǒng)后遺癥。早期診治是改善預后的關鍵。

　　目前小兒化膿性腦膜炎的診斷主要取決于臨床癥狀、體征以及腦脊液分析，其主要臨床特征為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、精神改變、腦膜刺激征及腦脊液化膿性改變。

　　臨床癥狀及體征

　　各種細菌所致化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)大致相同。主要歸納為感染、顱壓增高及腦膜刺激癥狀。但臨床表現(xiàn)很大程度上取決于患兒年齡：

　　兒童期化膿性腦膜炎：更容易有典型的癥狀，例如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸部痛及僵直，意識狀態(tài)受損以及精神差，查體可有意識障礙、頸抵抗、克氏征與布氏征陽性。

　　嬰兒期化膿性腦膜炎：表現(xiàn)不特異，常先有呼吸或消化系統(tǒng)癥狀，嘔吐、進食差，后發(fā)熱，煩躁不安、嗜睡、目光呆滯，部分可有驚厥、搖頭，前囟飽滿、布氏征是重要體征。

　　另外，患兒如有以下情況需考慮化膿性腦膜炎可能：

　　患兒有呼吸道感染或其他感染：如肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、頭面部軟組織感染或敗血癥，同時伴有神經系統(tǒng)癥狀；

　　患兒有頭皮、脊背中線的孔竇畸形、腦脊膜膨出或顱腦外傷，同時伴有神經系統(tǒng)癥狀；

　　嬰兒不明原因持續(xù)發(fā)熱，一般治療無效；

　　乳幼兒初次高熱伴驚厥，不能用一般熱性驚厥解釋。

　　實驗室檢查

　　1.腦脊液相關檢查

　　腦脊液檢查是確診化膿性腦膜炎的重要依據(jù)。

　　（1）腦脊液常規(guī)檢查

　　化膿性腦膜炎腦脊液典型改變?yōu)椋和庥^渾濁、壓力增高，白細胞總數(shù)明顯增高，達500～1000×106以上，以中性粒細胞為主，糖含量顯著降低，蛋白明顯增高，氯化物正常。

　　取腦脊液時，穿刺外傷致腦脊液紅細胞數(shù)、白細胞數(shù)增多，要對其進行校正，方法為：當腦脊液存有700×106/L紅細胞時，則白細胞總數(shù)為原有白細胞總數(shù)減去1×106/L白細胞。

　　腦脊液涂片檢菌是明確化腦病原的重要方法，檢查前腦脊液需離心，取沉淀物涂片染色。腦脊液培養(yǎng)是確定病原菌的可靠方法，盡可能在抗菌藥使用之前采集腦脊液標本以提高陽性率。

　?。?）腦脊液特殊檢查

　　特異性細菌抗原測定：利用免疫學方法檢查患兒腦脊液中的細菌抗原，可幫助快速確定致病菌。如：對流免疫電泳法及乳膠凝集試驗。

　　其他：如腦脊液中腫瘤壞死因子、免疫球蛋白IgM，乳酸脫氫酶及其同工酶、乳酸在化膿性腦膜炎會增高，腦脊液病毒檢查，微生物DNA檢查，對于化腦的診斷和鑒別診斷均有參考價值。

　　但是，腦脊液相關檢查時需注意：

　?。?）留取腦脊液時需要注意腰椎穿刺術的禁忌證：凝血功能障礙、擬穿刺部位有皮膚損傷、有腦疝的體征，或存在不穩(wěn)定的臨床狀態(tài)，如休克等。如果存在視乳頭水腫、神經系統(tǒng)定位體征、意識減低或昏迷，腰椎穿刺術應推遲到完善影像學檢查（頭部CT和/或MRI）排除潛在風險后再進行。

　?。?）當患兒有顱內壓增高表現(xiàn)，決定做腰穿時為防止腦疝，可先滴注甘露醇降顱壓，半小時后選用帶有內芯的腰穿針穿刺，緩慢放出夠檢驗用的盡量少的腦脊液。

　?。?）嬰兒腦膜炎早期病原菌剛剛開始侵入腦膜，腦脊液變化可能不明顯，高度懷疑時應隔一、二日后復查。

　　2.其他實驗室檢查

　?。?）外周血象：白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)明顯增高。但重癥或新生兒化腦，可見白細胞總數(shù)減少或三系抑制。血C反應蛋白及降鈣素原增高。

　?。?）血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、皮膚膿液等。皮膚瘀點涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。

　?。?）其他：必要時行結核菌素試驗等輔助鑒別。

　　3.CT及MRI

　　急性化腦一般不常規(guī)做頭顱影像學檢查，但對于出現(xiàn)異常定位體征、療效差等疑有并發(fā)癥的患兒，有助于并發(fā)癥的診斷與監(jiān)測。
 

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