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小兒紫癜性腎炎

2017-03-04 來源：兒科醫(yī)生張春一  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：過敏性紫癜迄今病因未明，可能與細(xì)菌或某些病毒感染有關(guān)，也有人認(rèn)為與藥物或食物中某些成份引起的過敏有關(guān)，但都缺乏確切證據(jù)。
　　尿血，水腫，紫斑，瘀斑。
 
　　定義及釋義
 
　　紫癜性腎炎為過敏性紫癜引起的繼發(fā)性腎臟損害，是一種與免疫有關(guān)的全身性小血管炎累及腎臟引起的腎炎。
 
　　病因
 
　　西醫(yī)病因
 
　　過敏性紫癜迄今病因未明，可能與細(xì)菌或某些病毒感染有關(guān)，也有人認(rèn)為與藥物或食物中某些成份引起的過敏有關(guān)，但都缺乏確切證據(jù)。
 
　　流行病學(xué)
 
　　多發(fā)生于學(xué)齡兒童，男多于女。
 
　　病機(jī)探微
 
　　本病的病因多為素有血熱內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)邪或食物有動(dòng)風(fēng)之品，風(fēng)熱相博或熱毒熾盛，灼傷血絡(luò)，以致迫血妄行。外溢肌膚，內(nèi)迫胃腸，甚則及腎，而見尿血。脾虛氣不攝血或虛火灼絡(luò)，亦可出現(xiàn)尿血之證。腎絡(luò)損傷，水液代謝失常，泛濫肌膚可見水腫。本病的病位在腎，與肝脾有關(guān)。
 
　　病理生理學(xué)
 
　　紫癜性腎炎病理改變多樣，以局灶節(jié)段性病變和彌漫性系膜增殖為多，約占60%以上，可伴有新月體形成。兔疫病理以彌漫性系膜區(qū)IgA團(tuán)塊狀沉積為特點(diǎn)，補(bǔ)體以C3沉積為主，提示補(bǔ)體呈旁路激活途徑。電鏡下在系膜區(qū)可見電子致密物沉積，呈結(jié)節(jié)巨塊狀。
 
　　診斷
 
　　中醫(yī)診斷
 
　　辨證：
 
　　本病急性期可表現(xiàn)為實(shí)證熱證，病久不愈，轉(zhuǎn)為慢性，可表現(xiàn)為虛證、寒證。臨證首先要分清虛實(shí)寒熱。根據(jù)本病的不同表現(xiàn)，臨床多將其分為以下幾種證候類型。
 
　　1.熱盛迫血
 
　　主證：肉眼血尿明顯，可伴有皮膚紫癜，煩躁不安，口干喜涼飲，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈數(shù)。
 
　　分析：本證多由熱毒熾盛，灼傷血絡(luò)所致。血溢于皮下可見皮膚紫癜。腎絡(luò)受損，可見尿血。熱盛于內(nèi)，故見煩躁不安，口干喜涼飲。
 
　　2.陰虛火旺
 
　　主癥：病程綿長(zhǎng)，或反復(fù)發(fā)作，尿血，浮腫，手足心熱，口干喜飲，心煩少寐，潮熱盜汗，頭暈乏力，舌紅少津，脈數(shù)。
 
　　分析：本證多因久病不愈，腎陰虧損，虛火內(nèi)熾所致。熱傷血脈，可見尿血。腎虛不能制水，故見浮腫。陰虛內(nèi)熱，可見潮熱盜汗等癥。
 
　　3.氣虛不攝
 
　　主證：尿血、浮腫，遇勞加重，氣短乏力，食少懶言，心悸頭暈，面萎黃，便溏，舌胖質(zhì)淡，苔白，脈虛。
 
　　分析：本證多由于脾虛失統(tǒng)，氣不攝血所致。血溢成斑，或見尿血，氣虛水津不布，故見水腫。勞則氣愈虛，則病情加重。
 
　　4.脾腎陽虛
 
　　主證：浮腫少尿，形寒肢冷，面色huang白，神疲乏力，納少便溏，舌淡胖，有齒痕，苔白脈沉細(xì)無力。
 
　　分析：本證多由于久病不愈，傷及脾腎之陽而致。腎陽不足，氣化不利，脾陽不足，水氣蓄于肌膚，故見浮腫少尿。陽虛失于溫煦，故見形寒肢冷，面色huang白等癥。
 
　　西醫(yī)診斷
 
　　癥狀：1.血尿：表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，輕重不等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作?？砂橛谐潭炔坏鹊牡鞍啄颉?/div>
 
　　2.高血壓：約占20%～40%，血壓一般為輕度至中度增高，個(gè)別病例可出現(xiàn)高血壓腦病。高血壓常與尿異常同時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)恢復(fù)較快。
 
　　3.水腫：一般為輕度水腫，多見于面部，也有少數(shù)表現(xiàn)為高度水腫。此類多為腎病型或伴有腎功能不全者。
 
　　體征：
 
　　1.輕型：有程度不等的血尿，可伴有一過性蛋白尿或不伴蛋白尿，一般無水腫及高血壓，腎功能正常，預(yù)后較好。
 
　　2.急性腎炎綜合征型：表現(xiàn)為水腫、高血壓及尿異常，程度較輕，少尿不明顯。血補(bǔ)體不降低，血尿遷延較一般急性腎炎久。
 
　　3.腎病綜合征型：具有腎病綜合征的四大特點(diǎn)，伴不同程度的血尿。
 
　　4.慢性腎功能不全型：多系病程遷延所致，為紫癜腎炎中預(yù)后最差的類型。
 
　　5.急進(jìn)性腎小球腎炎型：起病急，早期即有少尿或無尿，氮質(zhì)血癥明顯。病理改變多呈新月體腎炎，預(yù)后差，多死于腎功能不全。此型較少見。.血常規(guī)：病初白細(xì)胞可中度增高，部分病人嗜酸粒細(xì)胞增多。
 
　　血補(bǔ)體不低，部分患者起病初期血IgA升高，腎功能多數(shù)正常。.尿常規(guī)：程度不等的血尿和/或蛋白尿。
 
　　鑒別診斷
 
　　1.急性腎小球腎炎：臨床以血尿、高血壓、少尿及水腫為特征，檢血補(bǔ)體C3下降。根據(jù)病史及臨床特點(diǎn)，與紫癜性腎炎不難鑒別。
 
　　2.IgA腎病：臨床以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，與紫癜性腎炎容易混淆，二者鑒別主要依據(jù)病史。
 
　　3.狼瘡性腎炎：臨床表現(xiàn)為血尿或蛋白尿，也可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征，但本病除腎臟受累外，常伴多系統(tǒng)受累改變，檢血狼瘡細(xì)胞及抗核抗體多為陽性。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，一般較易與紫癜性腎炎鑒別。
 
　　預(yù)后
 
　　紫癜性腎炎的預(yù)后依其病理改變而不同。臨床常為自限過程，但紫癜的反復(fù)出現(xiàn)可加重腎臟的損害，部分患兒可發(fā)展為腎功能不全。
 
　　治療
 
　　中醫(yī)治療
 
　　治法與方藥：
 
　　治療原則重在清熱涼血，活血化瘀，利水消腫。
 
　　辨證選方
 
　　1.熱盛迫血
 
　　治法：清熱解毒，涼血散瘀。
 
　　方藥：犀角地黃湯加減。水牛角20g，生地、玄參、銀花、連翹各12g，丹皮、茜草、白茅根各9g。熱象明顯加白花蛇舌草、敗醬草；兼有咽痛加蟬衣、山豆根。
 
　　2.陰虛火旺
 
　　治法：滋陰降火，涼血散瘀。
 
　　方藥：知柏地黃湯加減。生地、白茅根、山藥各12g，澤瀉、丹皮、山萸肉、生側(cè)柏各9g.知母、黃柏、防風(fēng)各6g。血尿明顯加阿膠、旱蓮草；手足心熱加龜板、鱉甲。
 
　　3.氣虛不攝
 
　　治法：益氣健脾，活血攝血。
 
　　方藥：歸脾湯加減：黃芪、太子參、當(dāng)歸各15g，龍眼肉、白術(shù)、茯神各10g，遠(yuǎn)志、防風(fēng)各6g，木香、甘草各3g。納少便溏加蓮子肉、茯苓；汗多加麻黃根、浮小麥。
 
　　4.脾腎陽虛
 
　　治法：溫陽利水，活血化瘀。
 
　　方藥：真武湯加減。茯苓、白術(shù)、丹參各10g，姜皮、蟬衣、白芍、澤瀉各6g，附子、甘草各3g。便溏加蒼術(shù)、炒扁豆。
 
　　中藥：
 
　　成藥
 
　　1.犀角地黃丸：具有清熱解毒，涼血止血的功效。用于本病早期屬熱盛迫血者。3～6歲
 
　　每服1/2丸，6～9歲每服1丸，9～12歲每服1～2丸，日服2次。
 
　　2.荷葉丸：具有清熱涼血，散瘀止血的功效。用于本病早期血尿明顯者。3～6歲每服1/3
 
　　丸，6～9歲每服1/2丸，9～12歲每服2/3丸，日服2～3次。
 
　　3.百寶丹：具有活血化瘀，通絡(luò)止血的功效。用于本病血尿明顯屬瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈蹇澀
 
　　者。3～6歲每服O.1g，6～9歲每服0.2g，9～12歲每服0.3g，4小時(shí)服1次。
 
　　4.大補(bǔ)陰丸；具有培本清源，滋陰降火的功效。用于本病屬陰虛火旺者。3～6歲每服1/3
 
　　丸，6～9歲每服1/2丸，9～12歲每服1丸日服3次。
 
　　5.濟(jì)生腎氣丸：具有溫補(bǔ)腎陽，化氣行水的功效。用于本病屬腎氣衰敗，濁陰內(nèi)盛者。3～
 
　　6歲每服2g，6～9歲每服4g，9～12歲每服6g，日服2～3次。
 
　　專方驗(yàn)方
 
　　1.紫癜腎合劑：當(dāng)歸10g，白芍10g，生地15g，黃芪15g，黨參10g，丹皮10g，炙龜板15g，犀角6g，白茅根10g，炒梔子10g，木通6g，車前草10g，阿膠10g(烊化)，甘草6g。水煎空腹服，日1劑，分2次服。治療本病屬濕熱下注者。
 
　　2.消斑湯：生地10g，丹皮9g，當(dāng)歸10g，白芍12g，紫草10g，蟬衣9g，防風(fēng)10g，白茅根30g，炒蒲黃3g，金銀花10g。水煎服，日1劑，分2次服。治療本病血尿明顯者。
 
　　3.五草消毒飲：白花蛇舌草15g，益母草15g，紫草30g，旱蓮葉15g，仙鶴草15g，野菊花30g，地膚子30g，白茅根15g。水煎服，日1劑，分2次服。治療本病見血尿浮腫者。
 
　　4.清熱活血方：益母草30g，白茅根30g，薺菜花15g，金銀花9g，連翹9g，大小薊9g，王不留行籽12g，三七粉(吞服)2g。水煎服，日1劑，分2次服。治療本病屬血熱挾瘀者。
 
　　西醫(yī)治療
 
　　本病目前無特異性治療，主要采用對(duì)癥療法，注意保護(hù)腎功能。
 
　　1.輕型：可不予特殊處理，以對(duì)癥和支持治療為主，避免接觸引起過敏的食物和藥物。有明確感染時(shí)可選用敏感的抗生素。
 
　　2.急性腎炎綜合征型：以降壓、利尿、控制感染灶為主，保護(hù)腎功能。具體用藥同急性腎小球腎炎。
 
　　3.腎病綜合征型：可選用腎上腺皮質(zhì)激素，常用潑尼松，每日1.5～2mg/kg，分3次口服，4～8周后根據(jù)尿檢結(jié)果，改為隔日晨頓服療法，緩慢減量，總療程6個(gè)月左右。也可配合免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用。臨床常用環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺劑量每日1.5～2.5mg/kg，硫唑嘌呤劑最每日2～3mg/kg。
 
　　4.急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎型：多采用激素、細(xì)胞毒藥物、抗凝藥物和中藥聯(lián)合治療。腎功能衰竭可采用透析治療。對(duì)急進(jìn)性腎炎型可早期采用甲基潑尼松龍沖擊治療。
 
　　其他治療
 
　　1.紫癜性腎炎是由過敏性紫癜引起的腎臟損害，西醫(yī)目前無特效療法。腎上腺皮質(zhì)激素沒有肯定療效，對(duì)嚴(yán)重的腎臟損害，常試用環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒藥物治療，療效尚不肯定，且副作用較大。中醫(yī)在本病的治療上，有其優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，可顯著提高療效。
 
　　2.中醫(yī)對(duì)本病的治療以辨證治療為主，對(duì)有熱證表現(xiàn)者，宜采用清熱解毒，涼血止血等法。表現(xiàn)虛證者，剛采用補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾寧心，滋養(yǎng)肝腎等法。同時(shí)依據(jù)本病的發(fā)生原因及主要病機(jī)，注重祛風(fēng)法及活血化瘀法的運(yùn)用，搜剔風(fēng)邪的藥物如烏蛇、地龍、白僵蠶等，可祛風(fēng)邪，抗變態(tài)反應(yīng)?；钛鏊幬锶绲ⅰ⒋ㄜ?、水蛭等，可改變血液的高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，緩解免疫損傷?；钛鏊幬镞€可以起到類似西藥抗凝劑的作用，且較之更加安全可靠，無副作用。
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