腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)在兒科的應用！

　　生長發(fā)育是兒童疾病管理最需要關(guān)注的問題之一，營養(yǎng)治療成為兒童疾病治療的重要部分。兒童營養(yǎng)治療分為腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN），對治療營養(yǎng)不良患兒則應有“全營養(yǎng)治療”的概念，是指為滿足患兒營養(yǎng)總量，根據(jù)其胃腸道功能采用EN、PN或EN+PN同時行營養(yǎng)治療。EN相對PN而言更符合人體生理、更安全、經(jīng)濟和較少的代謝及感染并發(fā)癥，能較好地維持人體水電解質(zhì)平衡和減少危重患兒應激所致消化道出血的發(fā)生。EN應是兒童營養(yǎng)治療的首選方式，充分利用腸道的消化和吸收功能，使之成為獲取營養(yǎng)的主要途徑，而不是PN。

　　一、EN適應證

　　1.經(jīng)口攝入量不足，如先天性胃腸道畸形、吸吮和吞咽功能障礙、頭部創(chuàng)傷和大面積面部燒傷、腫瘤、厭食及抑郁癥等。

　　2.消化道疾病，如急慢性胰腺炎、慢性腹瀉病、肝膽管疾病、炎癥性腸病、嚴重的胃食管反流病、短腸綜合征、自身免疫性腸病、消化道動力障礙、消化道病變導致營養(yǎng)}肖化或吸收不良。

　　3.危重病或手術(shù)后營養(yǎng)不良。

　　4.慢性病導致生長發(fā)育遲緩或高代謝狀態(tài)，如心肺疾病、腎衰竭、腫瘤、燒傷、代謝性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

　　5.需營養(yǎng)治療的疾病。

　　二、EN禁忌證

　　1．絕對禁忌證麻痹性或機械性腸梗阻、小腸梗阻、穿孔及壞死性小腸結(jié)腸炎。

　　2．相對禁忌證中毒性巨結(jié)腸、腸動力障礙、腹膜炎、消化道出血、高輸出腸瘺、嚴重嘔吐及頑固性腹瀉。

　　三、部分消化系統(tǒng)疾病的EN

　　急慢性消化系統(tǒng)疾病，如膽道閉鎖、炎癥性腸病、嚴重的胃食管反流病、急慢性胰腺炎、慢性腹瀉病、SBS、消化道病變或手術(shù)導致營養(yǎng)攝人不足等應盡早行EN。

　　1．急慢性胰腺炎研究表明，當營養(yǎng)管置于空腸Treiz韌帶以下有以下優(yōu)點：（1）減少胰液的分泌，降低血尿淀粉酶。（2）降低高血糖的發(fā)生率；（3）減少感染和并發(fā)癥；（4）減少多器官衰竭的發(fā)生率和病死率；（5）有利患兒營養(yǎng)改善、治療胰腺炎和縮短病程。依據(jù)對急性胰腺炎患兒營養(yǎng)狀況評價結(jié)果、禁食時問、病情、病程和預后的綜合判斷確定該患兒是否具有營養(yǎng)不良風險或已存在營養(yǎng)不良，若是則應提供營養(yǎng)支持。EN治療途徑有鼻胃管（nasogatrictube，NGT）和鼻空腸管（nasojejunaltube，NJT），目前研究表明NJT是治療胰腺炎的有效途徑。管飼采用逐步加量的方法給予，直至全量，但應避免過量；當EN無法滿足總熱量供給時，應同時給予PN補充。急性胰腺炎病情穩(wěn)定時，一般基礎(chǔ)能量40～60kcal/kg·d。若合并肝腎衰竭時，應減少蛋白質(zhì)攝入＜1.2g/kg·d，監(jiān)測尿素氮水平，有助于保證供給合適的蛋白量。維持腸道屏障功能、減少細菌移位的最低EN需求量，目前尚無標準，臨床上多從小劑量開始，逐漸加量。當急性胰腺炎患者因麻痹性腸梗阻等原因不能行EN時，應在行PN的同時，經(jīng)空腸管小劑量1～2ml/h持續(xù)給予EN液，堅持“能用多少用多少”的原則，只要生命體征穩(wěn)定的急性胰腺炎患兒入院后即可行EN治療。

　　2．炎癥性腸病克羅恩?。–D）患兒大部分存在營養(yǎng)缺陷，其線性生長受到很大影響，在活動期住院患兒中60％～75％存在營養(yǎng)不良，靜止期約25％的患兒有營養(yǎng)不良。EN不僅可以增強患兒的營養(yǎng)狀態(tài)，直接減少炎性反應，對腸黏膜的生長、增殖及腸屏障功能的維護也有特殊作用。Grogan等對12例接受完全EN治療的CD患兒進行研究，比較完全腸內(nèi)營養(yǎng)（exclusiveenteralnutrition，EEN）治療時營養(yǎng)狀態(tài)恢復和炎癥改善的時問關(guān)系，結(jié)果顯示炎癥指標第3天恢復正常，營養(yǎng)狀態(tài)治療后第14天才明顯改善。

　　EN包括EEN和部分腸內(nèi)營養(yǎng)（partialenteralnutrition，PEN），EEN是指要素或多聚配方完全替代普通飲食，經(jīng)口或鼻飼管將營養(yǎng)物質(zhì)直接送到胃或小腸，目前多主張兒童CD誘導緩解階段采用EEN。一項Meta分析顯示，114例CD患兒分別接受EEN和激素治療，8～10周后2組緩解率無統(tǒng)計學差異，EEN不僅能誘導緩解，還能促進腸道黏膜愈合，改善黏膜的免疫功能，改善機體的營養(yǎng)狀況及促進骨代謝修復。EN的效果與病變部位相關(guān)，EN對單獨結(jié)腸型的CD治療效果比回結(jié)腸部位及回腸部位的治療效果差，對CD效果優(yōu)于潰瘍性結(jié)腸炎，EN對CD的治療與糖皮質(zhì)激素效果相當，EEN可作為兒童CD活動期的一線療法。對于愿意接受飲食限制和能夠配合飲食療法的患兒來說，EEN治療是一種安全的選擇，EEN對誘導CD緩解起重要作用，但連續(xù)數(shù)周每天飲用大量的要素或多聚體配方，不進食其他食物，患兒的依從性難以保證，國外已開始針對配方口味口感進行改良，現(xiàn)有類似豆腐一樣的配方。

　　3．短腸綜合征（SBS）SBS患兒早期用PN，并逐漸增加EN量，當EN能維持患兒水電解質(zhì)平衡及生長發(fā)育所需營養(yǎng)時過渡到EEN，這需要數(shù)周甚至數(shù)年的時間，主要取決于殘余小腸和結(jié)腸的長度、動力、是否保留回盲瓣。EN可通過局部直接作用于吸收部位而刺激黏膜增生，也可通過遠段小腸和結(jié)腸釋放某種激素（如胰高血糖素樣肽-2）間接刺激黏膜上皮細胞增生；同時營養(yǎng)素可刺激胰液、膽汁的分泌，從而促進黏膜上皮細胞增生；而且胰、膽分泌物本身對殘存小腸也有一定的營養(yǎng)作用。營養(yǎng)方法、營養(yǎng)物的量、質(zhì)和滲透壓均非常重要，早期EN多選用持續(xù)管飼方法，從小量開始，水解蛋白或多肽、多聚葡萄糖和中鏈脂肪酸（MCTs）的配方耐受性好，對蛋白質(zhì)、長鏈脂肪酸（LCTs）和復合碳水化合物組成的復合配方耐受性差。在營養(yǎng)物中加入熊去氧膽酸可預防小腸細菌過度生長和膿毒癥，并能降低發(fā)生膽汁淤積性肝病的危險。Byme等研究表明，生長激素和谷氨酰胺（GH+Gln）與一種改良的含纖維素的膳食聯(lián)合應用時，表現(xiàn)出明顯的營養(yǎng)作用，并促進腸代償過程。因此，SBS的營養(yǎng)支持治療，應及時給予EN，以及結(jié)合使用特殊的營養(yǎng)物質(zhì)和代謝調(diào)理治療，為SBS患兒糾正營養(yǎng)不良、促進腸功能恢復，增加機體抵抗力，以減少并發(fā)癥和降低病死率，可望取得積極而顯著的效果。

　　4．膽汁淤積癥營養(yǎng)治療是降低病死率的重要方法，其營養(yǎng)方式和營養(yǎng)成分的選擇基于疾病的嚴重程度和營養(yǎng)評估，予EN可減輕與營養(yǎng)攝入相關(guān)的肝病和感染性疾病。膽汁淤積性肝病患兒肝臟損害致合成糖原能力下降，肝糖原減少，易發(fā)生餐后高血糖。在絕大多數(shù)營養(yǎng)配方中，碳水化合物包括水解玉米淀粉（多聚葡萄糖）、麥芽糖-糊精、玉蜀黍糖漿（CSS）和蔗糖，葡萄糖會顯著提高營養(yǎng)配方的滲透壓，多聚葡萄糖僅相當于葡萄糖滲透壓的1/5。蛋白質(zhì)的水解明顯影響了口感，而且自由氨基酸能夠增加配方的滲透壓，多肽與自由氨基酸的混和液更容易吸收而且更容易為機體所耐受，膽汁淤積性肝病患兒通常不要限制蛋白質(zhì)的攝入，推薦量2～4g/kg·d；術(shù)前予富含MCTs半要素營養(yǎng)配方持續(xù)管飼喂養(yǎng)，膽汁淤積性肝病患兒選用含MCTs30％～50％配方保證脂肪的供能，LCTs保證了必需脂肪酸的供給及脂溶性維生素的吸收，能提供足夠的熱卡及保持正氮平衡，但要注意脂溶性和水溶性維生素供給，以接近或達到正常生長發(fā)育，最大限度延緩疾病的進展，為后期的治療做好準備。

　　四、營養(yǎng)途徑和方式

　　EN途徑有經(jīng)口和管飼2種，其中管飼包括NGT、NJT、胃造瘺管（GT）、胃造瘺空腸管（GJT）、空腸造瘺管（JT）。營養(yǎng)途徑的選擇主要根據(jù)患兒的疾病、所需營養(yǎng)時間和醫(yī)療條件，如果營養(yǎng)時間在6周以內(nèi)，NGT是最常用的途徑，當出現(xiàn)胃食管反流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲，則應改為NJT。如果營養(yǎng)時間超過6周，建議應選擇GT，當出現(xiàn)胃食管反流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲，應選GJT或JT。造瘺管在我國還不被大多患兒家長接受（歐美國家只要超過6周，大多采用造瘺管）需兒科醫(yī)生大力宣教。

　　NGT和GT管飼，可選用分次管飼、間歇管飼和持續(xù)管飼。分次管飼通常根據(jù)患兒年齡按普通進餐次數(shù)和節(jié)律喂養(yǎng)，將患兒所需營養(yǎng)物總量分餐后，在30～60min通過管道輸注；間歇管飼將患兒所需營養(yǎng)物總量分6～8次輸注，每次輸注時間＞1h，具體根據(jù)患兒胃腸道功能，每天可讓胃腸道休息4～8h。分次和間歇管飼適應證：（1）距上次腸內(nèi)喂養(yǎng)間隔時問＜5d；（2）患兒能耐受持續(xù)喂養(yǎng)且無不適。優(yōu)點：（1）可在家庭使用；（2）符合生理節(jié)律；（3）增加患兒自由行動的能力；（4）餐前餐后可觀察患兒；（5）喂養(yǎng)時間可靈活安排。缺點：（1）有可能影響患兒自主進食；（2）可能增加反流、嘔吐、腹瀉和腹脹的機會。

　　持續(xù)管飼是將患兒所需營養(yǎng)物總量等速通過管道在24h輸注，適應證：（1）需要持續(xù)夜間管飼；（2）患兒非經(jīng)口喂養(yǎng)＞5d；（3）吸收面積有限；（4）插管和/或昏迷患兒。優(yōu)點：（1）睡眠時仍可供給營養(yǎng)物質(zhì)；（2）減少自主進食的干擾；（3）耐受性更好；（4）減少腹脹發(fā)生；（5）減少誤吸；（6）最大限度利用胃腸道消化和吸收功能。缺點：（1）需要喂養(yǎng)泵；（2）限制患兒自由行動；（3）增加配方奶細菌污染的機會；（4）喂養(yǎng)期間較少的監(jiān)管；（5）營養(yǎng)成分沉淀或分解。

　　如何判斷患兒是否適合何種喂養(yǎng)方式，分次和間歇管飼，如發(fā)生管飼后嘔吐和明顯腹脹，提示不耐受；另下次喂養(yǎng)前回抽胃內(nèi)殘余量大于每次喂養(yǎng)量的50%，表示其胃腸道不能耐受此喂養(yǎng)方式，應改為持續(xù)管飼；4h后回抽胃內(nèi)殘余量＞2h量時，提示患兒胃腸道不能耐受此速度，應減慢速度；但早產(chǎn)兒、SBS、重度營養(yǎng)不良合并嚴重腹瀉患兒，應首選持續(xù)管飼，可從0.5～1.0ml/kg·h為起始量，根據(jù)上述原則判斷，1～2d增加1ml/kg，直至滿足患兒所需能量，并過度至間歇和分次管飼，最后達到正常進食。

　　五、配方量、能量密度和滲透壓

　　早產(chǎn)適于胎齡兒按15～20g/d體質(zhì)量增長，需要105～130kcal/kg·d；小于胎齡兒需要130～150kcal/kg·d。嬰幼兒和年長兒攝入推薦量（recommendeddietaryallowance，RDA）是根據(jù)健康兒童的需要量制訂，而導管喂養(yǎng)的患兒大多伴營養(yǎng)不良和相對活動量減少，因此，熱量和營養(yǎng)素的需求要相應調(diào)整。危重病患兒其基礎(chǔ)代謝增加，生長受抑制和身體活動減少，總熱量的需求相對較健康兒童低，根據(jù)患兒基本能量消耗和受損傷程度等因素計算。

　　對生長落后的患兒，所需總能量（kcal/kg）=RDA（kcal/kg）×標準體質(zhì)量（kg）/實際體質(zhì)量（kg）。標準配方能量密度為0.67kcal/mL，而標準兒童EN配方的能量密度1kcal/ml，在需要限制液體量的兒童EN可用到能量密度達1.3～2.0kcal/ml，但我國可用于兒童的高能量密度配方較少。配方的滲透壓是決定患兒是否耐受的重要因素，配方中氨基酸、糖、脂肪和電解質(zhì)決定其滲透壓，通常能量密度越大滲透壓越高，如果配方的滲透壓超過正常人體液體滲透，會導致滲透性腹瀉，尤其空腸喂養(yǎng)時明顯，最適宜滲透壓是300mmol/L。關(guān)注配方熱量/氮的比例，為提高蛋白質(zhì)的有效利用，蛋白質(zhì)不作為能量來源，氮與熱量的比例是1g：（150～200）kcal非蛋白質(zhì)熱量[蛋白質(zhì)：非蛋白質(zhì)熱量=1g：（24～32）kcal]，具體比例根據(jù)患兒營養(yǎng)狀況和疾病來進行調(diào)整。液體量的計算根據(jù)不同的疾病而定，量出為入的原則，對有嘔吐、腹瀉、發(fā)熱和多尿等癥狀的患兒要注意水電解質(zhì)平衡。

　　六、并發(fā)癥

　　1.與導管相關(guān)的并發(fā)癥：（1）鼻咽部的損傷、鼻竇炎、中耳炎；（2）胃腸道出血、穿孔、胃內(nèi)容物漏出、腹膜炎；（3）導管位置異常；（4）傾倒綜合征；（5）導管阻塞；（6）經(jīng)皮造瘺處感染、炎性增生。

　　2.與其他因素相關(guān)的并發(fā)癥：（1）腹瀉、嘔吐、脫水、便秘；（2）氮質(zhì)血癥、糖尿；（3）過度營養(yǎng)所致肥胖；（4）胃食管反流；（5）再喂養(yǎng)綜合征。

　　只要腸道存在功能，不論程度如何，均應充分利用，EN是兒童營養(yǎng)治療的首選。然而，我國適用于兒童腸道營養(yǎng)的配方較少，遠不能滿足臨床的需求；另外EN在兒童疾病營養(yǎng)治療作用還需行大樣本和多中心的研究，以便制訂出兒童不同疾病營養(yǎng)治療的循證指南，規(guī)范推廣臨床營養(yǎng)治療。