髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早期篩查？

　　髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmentaldysplasiaofthehips，DDH）是指一系列髖臼和股骨近端畸形以及頭臼相互關(guān)系異常的疾病，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)完全脫位三種形式，是兒童最常見的四肢畸形之一，發(fā)生率在0.91‰～3.8‰，其預(yù)后與疾病診斷及治療時(shí)間有很大的關(guān)系。2011年挪威學(xué)者報(bào)告40歲以下接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕患者，有1/4源于DDH的延誤診治。歐洲開展早期篩查后的研究結(jié)果顯示，早期篩查不僅使初始治療時(shí)間提早、治療周期縮短，而且明顯降低了需要手術(shù)復(fù)位的概率和股骨頭壞死的發(fā)生率。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，可以通過(guò)非手術(shù)療法，取得滿意的療效，同時(shí)積極干預(yù)治療可能避免遠(yuǎn)期殘余的髖臼發(fā)育不良。在我國(guó)，天津市2009年1月始在國(guó)內(nèi)率先開展了DDH的早期篩查工作。

　　一、診斷方法

　　既往DDH早期篩查主要依賴臨床檢查。對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位及不穩(wěn)定（半脫位）能做出較準(zhǔn)確的診斷，但對(duì)髖臼發(fā)育不良的診斷欠佳，且受檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)影響大，假陰性率高。在新生兒和嬰兒早期，髖臼和股骨頭均為軟骨成分，骨盆正位X線片適用于出生后4～6個(gè)月股骨頭骨化核顯影之后的DDH診斷，且存在放射線暴露問(wèn)題，不適用于人群的廣泛篩查。1980年，奧地利的Graf利用超聲波能穿透關(guān)節(jié)軟骨且無(wú)放射性損害的特性，首次將B超用于DDH的早期診斷，建立了量化的分型體系，使DDH的早期診斷由8個(gè)月提前至新生兒期。Graf的方法為髖關(guān)節(jié)冠狀面的靜態(tài)B超檢查，能夠判斷髖臼病理形態(tài)及頭臼關(guān)系。1984年，美國(guó)的Harcke提出實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)B超檢查方法，不僅能判斷頭臼病理形態(tài)和相互關(guān)系，而且可以評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前，B超已成為公認(rèn)的、最重要的DDH早期影像診斷手段。

　　二、初篩年齡

　　新生兒期B超發(fā)現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)異常多為生理性的發(fā)育不成熟，隨生長(zhǎng)會(huì)逐漸成為正常穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。Bialik等對(duì)出生后3天內(nèi)的新生兒進(jìn)行B超檢查，11.1%為異常，其中90.4%在第4、6周時(shí)復(fù)查B超時(shí)轉(zhuǎn)為正常。

　　目前，國(guó)外普遍認(rèn)為DDH早期篩查的最佳時(shí)機(jī)為出生后4～6周，以避免由于“假陽(yáng)性”而致過(guò)度治療以及由此導(dǎo)致的股骨頭壞死。

　　臀紋和大腿紋不對(duì)稱須引起重視

　　三、篩查模式

　　國(guó)外DDH篩查主要采用兩種模式：（1）歐洲大部分國(guó)家采用針對(duì)所有新生兒的廣泛超聲篩查；（2）美國(guó)、加拿大等國(guó)家采用有選擇性地對(duì)某些特定人群進(jìn)行篩查。后者是指僅對(duì)臨床查體陽(yáng)性（不穩(wěn)定或脫位）及存在危險(xiǎn)因素（女孩、第一胎、臀位、有家族史或合并有斜頸、足部畸形）的對(duì)象進(jìn)行超聲檢查。選擇性篩查可能導(dǎo)致髖臼發(fā)育不良病例的漏篩或延遲診斷，最新報(bào)道漏篩率高達(dá)85.3%，而延遲診斷病例帶來(lái)更高的手術(shù)治療花費(fèi)。

　　國(guó)內(nèi)天津市采用的是對(duì)所有6周齡小嬰兒的廣泛篩查模式，區(qū)縣婦幼機(jī)構(gòu)先進(jìn)行初篩，陽(yáng)性或疑似者進(jìn)行復(fù)篩，若仍為異常者則轉(zhuǎn)診小兒骨科進(jìn)行確診并予以治療，建立了“髖篩網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)”和規(guī)范的篩查實(shí)施流程。實(shí)踐證明，這種初篩-復(fù)篩-確診的模式，對(duì)及時(shí)正確的治療、避免漏篩有積極意義。

　　四、早期治療

　　Pavlik吊帶是治療0～6個(gè)月DDH首選、有效的方法。Pavlik吊帶治療髖臼發(fā)育不良或半脫位的成功率為94%～99%，治療全脫位（Graf超聲Ⅲ、Ⅳ型）的成功率為70%～80%，股骨頭壞死發(fā)生率為0～30%。天津醫(yī)院小兒骨科應(yīng)用Pavlik吊帶早期治療163例195髖完全脫位DDH（Graf超聲Ⅲ、Ⅳ型）的成功率為73.9%，股骨頭壞死發(fā)生率為2.8%。吊帶復(fù)位的成功率與患兒的性別、單雙側(cè)、初始治療年齡無(wú)明顯相關(guān)，但對(duì)Graf超聲Ⅳ型、B超和臨床檢查為難復(fù)性脫位（Ortolani陰性）的成功率僅為12.5%。