小兒闌尾炎，簡單！不簡單！

2017-03-09 來源：復旦大學附屬兒科醫(yī)院血液科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：盲腸和闌尾只是消化道主路上的一個盲端和死胡洞。腸子里的糞便跑進闌尾里，還得被擠回到主路上去。假如有一小塊大便進到闌尾里出不來，就可能會在闌尾內(nèi)形成糞石。

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　　闌尾切除術，大概是外科實習醫(yī)生都敢于躍躍欲試的手術，但是，就是這樣一個被認為簡單的手術，在每家醫(yī)院里都可能有一段不簡單的傳說。

　　在講闌尾炎之前，先來細說一下闌尾炎的“闌尾”。

　　上圖：胚胎時期，腸管發(fā)育的各種旋轉

　　這張圖片我在講梅克爾憩室的時候用過，胚胎學是小兒外科疾病永遠的入口。正常情況下，在胚胎的12周，闌尾就隨著盲腸旋轉到了右下腹。這也是絕大多數(shù)人闌尾的最終位置。

　　上圖：麥氏點，臍與右側髂前上嵴連線的中外三分之一處。

　　麥氏點，是絕多數(shù)人闌尾的體表投影位置。

　　上圖：闌尾的位置

　　但是闌尾并不總是在右下腹的，個別人闌尾的位置可能會因為腸管旋轉的異常而出現(xiàn)在右上腹、盆腔、甚至是左側腹。就算闌尾是處于右下腹，其位置也是多變的（見上圖）。

　　闌尾位置的變異，不按規(guī)矩出牌，決定了某些人闌尾炎診斷的困難，術中尋找闌尾困難。所以說，壓痛點遠比麥氏點重要。

　　上圖：回盲部的解剖，注意小腸與大腸的外觀是不同的

　　人的大腸和小腸從外觀上還是可以區(qū)分的，小腸比較平滑，而結腸上有三個特征性的標記：結腸帶、結腸袋和腸脂垂。闌尾永遠都是在三條結腸帶的匯合點上，闌尾的“闌”字是不是指的就是結腸帶我不知道，但是我知道，找到結腸，再順著結腸帶下去是手術中尋找闌尾最靠譜的方法。

　　上圖：回盲部解剖示意圖，盲腸與闌尾的位置

　　上面一張圖就可以看明白，闌尾與盲腸并不是一碼事，闌尾炎也不應該被稱為盲腸炎，闌尾炎時需要切除的是闌尾，并不是盲腸。盲腸和闌尾只是消化道主路上的一個盲端和死胡洞。腸子里的糞便跑進闌尾里，還得被擠回到主路上去。假如有一小塊大便進到闌尾里出不來，就可能會在闌尾內(nèi)形成糞石。糞石堵塞闌尾腔，就可能會引起闌尾炎。

　　上圖：闌尾的動脈血供

　　闌尾動脈是來自于回結腸動脈的分支，屬于終末動脈。終末動脈有什么特別意思？假如闌尾動脈出現(xiàn)血供問題，闌尾是很容易出現(xiàn)壞死的。闌尾炎時，闌尾炎癥腫脹到一定程度，動脈血供會減少，細菌炎癥加上闌尾壞死，就叫做壞疽，壞疽性闌尾炎是很容易穿孔的。

　　上圖：闌尾靜脈回流

　　闌尾內(nèi)的血液，會通過闌尾靜脈-回結腸靜脈，經(jīng)由門靜脈進入肝臟。假如我說闌尾炎時，闌尾內(nèi)的細菌可能會通過這個途徑進入門靜脈和肝臟，可能會引起門靜脈炎和肝膿腫，應該不難理解吧。由于外科和藥學的發(fā)展，這些并發(fā)癥目前已經(jīng)幾乎看不到了。

　　上圖：闌尾的神經(jīng)

　　闌尾和其它腸管一樣，是內(nèi)臟器官，由內(nèi)臟神經(jīng)支配，平時該怎么收縮該怎么分泌，是不需要大腦知道的，大腦這個司令部也不管這些閑雜事務，但是如果內(nèi)臟哪里運行出了毛病，就要報告給大腦注意了。

　　闌尾有炎癥，多是從內(nèi)部開始，刺激內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生痛覺發(fā)送給大腦知道，但是內(nèi)臟神經(jīng)定位往往又是很不準確，大腦可以大體感受到疼痛是在腹部，主觀上會認為是上腹部或者臍周，會產(chǎn)生惡心的感覺并可能有嘔吐。

　　后來隨著闌尾炎癥的進展，波及到外面的壁腹膜，壁腹膜上分布的有體神經(jīng)的末梢。體神經(jīng)的特點就是定位準確，所以后來大腦就可明確判定疼痛是來自右下腹的闌尾處了。

　　最經(jīng)典的闌尾炎發(fā)作就是這種先是上腹部或是臍周疼痛，后來（可能是幾個小時）疼痛出現(xiàn)在右下腹并固定在那里，而上腹或臍周卻不怎么痛了。這就是教科書上所說的“轉移性右下腹痛”。

　　上圖：轉移性右下腹痛

　　在闌尾炎早期，仔細的體檢按壓也會有助于定位疼痛的真實位置的。在闌尾炎早期上腹或臍周痛時很可能會被認為是胃腸炎，一點都不奇怪，所以看病看的是動態(tài)過程，等到右下腹痛時就要想到是不是闌尾炎了。

　　闌尾到底有沒有用？我也不知道。有一種說法是闌尾是個淋巴免疫器官，因為有闌尾內(nèi)很多淋巴濾泡。有一種說法是闌尾是保留腸道菌種的地方，平時闌尾和腸道內(nèi)都是生長著很多我們離不開的細菌的。這也是闌尾炎時細菌的來源。

　　闌尾到底有沒有用？作為一個已經(jīng)被切除了闌尾的人，在我有闌尾和沒有闌尾的時候，我完全沒有感受到任何差別，至少體重計上也看不到差別。

　　我還是堅信：天生我材必有用，所以預防性切除闌尾幾乎都是沒有必要的。小兒外科僅在腸旋轉不良時才會預防性切除闌尾，因為腸旋轉不良時闌尾位置會異常，將來出現(xiàn)闌尾炎時會極難診斷，切之可免后患。

　　好了，下面說說闌尾炎的“炎”。

　　闌尾炎可以發(fā)生在任何年齡，只要還有闌尾。

　　青少年是發(fā)病高峰時期，大概是因為青少年時期也是人體淋巴器官最強大的時期，闌尾內(nèi)淋巴濾泡的增生會造成闌尾腔相對的狹小吧。

　　什么是“炎”？發(fā)炎，炎癥者，無外乎“紅”、“腫”、“熱”、“痛”。

　　上圖：闌尾糞石、闌尾炎

　　闌尾為什么會發(fā)炎？兩大原因：闌尾腔的堵塞，可以是糞石、食物殘渣、蛔蟲，也可以是闌尾比本身的問題，比如年輕人淋巴濾泡增生，還可以是闌尾外面的問題，壓迫、扭曲、折迭等等。細菌入侵，常常是原本就生活在闌尾內(nèi)的革蘭陰性桿菌及厭氧菌。有時候幾個月都不見的闌尾炎，在某一天就能遇到幾個，也許還有天氣的影響。也許還有人體對細菌的抵抗力降低有關系。

　　上圖：闌尾炎病理表現(xiàn)，下圖水腫、炎性細胞浸潤明顯

　　在某一些條件下，細菌侵入闌尾黏膜，引起黏膜下炎癥進展，闌尾會充血腫脹（單純性闌尾炎），隨著炎癥加重，更多的白細胞會聚集到闌尾和細菌進行戰(zhàn)斗（蜂窩織炎性或叫化膿性闌尾炎），闌尾的腫脹使血液難以進入闌尾，細菌引起更嚴重的破壞，使得闌尾壁的結構破壞嚴重（壞疽性闌尾炎），最終闌尾內(nèi)的膿液會在最薄弱處穿破（闌尾穿孔），膿液進入腹腔后，大網(wǎng)膜會盡量包裹，將炎癥局限在右下腹（闌尾膿腫），一旦不能夠形成有效包裹，炎癥不能局限，就會擴散到腹腔（腹膜炎）。

　　所以說闌尾炎是一個連續(xù)的過程，是一個從早到晚，從輕到重的過程。單純性、化膿性，壞疽性和闌尾膿腫幾種類型是人為劃分的：，實際上沒有這么絕對化的分界。

　　得了闌尾炎，別猶豫太多，該切早切。當斷不斷，必受其亂。

　　上圖：闌尾炎的診斷要點

　　做了上面“闌尾”和“炎”的鋪墊，我們就直接總結一下經(jīng)典闌尾炎的診斷要點吧：

　　腹痛！可以是經(jīng)典的轉移性右下腹痛（占70%-80%），也可以是一開始就是右下腹痛。

　　發(fā)熱！多數(shù)是在腹痛之后，中等熱比較多，穿孔后也可以是高熱。

　　嘔吐！這是人的一個保護性神經(jīng)反射，胃腸道有問題時的惡心嘔吐，可以阻止你繼續(xù)填食物進去，從而減輕腸道負擔。

　　按照教科書得病者，結合查體麥氏點壓痛，再驗個血，有白細胞和中性粒細胞升高，診斷就基本確定了。簡單起來就是這么簡單。

　　未能按教科書起病，又被延誤診治了，表現(xiàn)就會很多樣，高熱、滿腹痛、腹瀉、腹脹，就難以判斷了。會被診為腹膜炎、腸梗阻等，也許只有在剖腹探查時才會發(fā)現(xiàn)根源是闌尾炎。

　　幸好，還是有些輔助診斷辦法的，比如超聲、比如CT，在診斷不明確時可以使用。

　　上圖：闌尾炎的超聲表現(xiàn)

　　上圖：闌尾炎的CT表現(xiàn)。

　　做小兒外科醫(yī)生，不是一件容易的事。小兒闌尾炎要比成人闌尾炎復雜得多。

　　大年齡的孩子，本來可以和成人一樣有清晰的表達輕松獲得診斷的，但是孩子畢竟是孩子，可能有著不成熟的心智。我們就曾經(jīng)遇到過一些大孩子，因為害怕手術，而在醫(yī)生檢查時故意裝得很輕松，堅決向醫(yī)生否認腹痛。但是右下腹按壓時不自覺皺下的眉頭，松手時誘發(fā)的反跳痛導致的痛苦表情，發(fā)熱和白細胞升高，都是孩子所不能掩蓋的。

　　小年齡兒童闌尾炎雖然偏少見，但遇到之后往往就是疑難。特別是還不能表達，只知道哭鬧。小兒的大網(wǎng)膜相對較短，常常在闌尾穿孔之后也難以形成有效的包裹和局限，因而進展快速而嚴重，所以小兒闌尾炎幾乎都是穿孔之后才能診斷，常常合并腹膜炎，甚至有生命危險。

　　新生兒闌尾炎就更麻煩了，幾乎不可能早期診斷，只能是因腹膜炎，臍周或腹股溝區(qū)陰囊發(fā)紅才引起注意。新生兒任何疾病，大概就只有不吃、不喝、不動，體溫不升（或發(fā)熱），體重不增這幾個表現(xiàn)，所以術前能看出新生兒闌尾炎的，幾乎沒有。幸運的是，新生兒闌尾炎較罕見。

　　所以關鍵是診斷，早期診斷。

　　治療上，原則都是要進行闌尾切除，可以傳統(tǒng)開放手術，更可以腹腔鏡手術，依據(jù)手術醫(yī)生的經(jīng)驗和具有的條件進行。如有條件，腹腔鏡手術當作為首選。

　　上圖：傳統(tǒng)開放手術，切口也可以做到非常小，但是如果穿孔腹腔積膿，這樣的切口就難以應付

　　上圖：腹腔鏡闌尾切除，在尋找闌尾，處理腹腔膿液方面具有優(yōu)勢

　　非手術的保守治療，不作為推薦，但是在以下情況時可以應用：1、早期，病情輕，尚有觀察的機會。2、條件不允許，想切也不能切，比如身處荒山野嶺，或者病人有其它嚴重疾病。3、病人拒絕手術，孩子是人家的，命也是人家的，人家不同意手術，醫(yī)生只有尊重人家的選擇。有時間真的搞不明白，總有一些家長以“愛”的名義，非要把孩子闌尾炎拖到穿孔了才肯手術，或者已不合適手術時又反過來想著要手術。

　　已經(jīng)延誤了診斷，闌尾已穿孔形成周圍膿腫，但包裹完好的，炎癥局限，也不再適合手術，只能保守治療，等待三個月以后再行切除。有時候在保守的過程中，闌尾膿腫破裂了，造成了腹膜炎，又不得不手術，但闌尾往往是不能切的，只能做膿腫的引流，以后再切闌尾。

　　總之，闌尾炎早期是小問題，延誤診治了就會是大麻煩。

　　有一些闌尾炎，經(jīng)保守治療后反反復復出現(xiàn)，經(jīng)抗感染治療后又會好轉，稱之為慢性闌尾炎。反反復復的炎癥必然會造成闌尾與周圍的粘連、闌尾纖維組織的增生和闌尾腔的不均勻。這些患者在行闌尾造影時會看到闌尾管腔的狹細和不均勻。慢性闌尾炎會影響生活質量，也會引起急性發(fā)作，原則上是建議要切除的。

　　上圖：慢性闌尾炎，闌尾造影顯示闌尾腔不均勻

　　小兒腹痛是很常見的一個癥狀，除闌尾炎之外，腸痙攣、胃腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸系膜淋巴結炎、梅克爾憩室炎、腸扭轉、腹型過敏性紫癜、腹部腫物以及女孩卵巢扭轉等等均會有腹痛，這里面的疾病有的需要手術，有的不需要手術，所以有時候做些檢查也是必要的，密切觀察病情走向也是必要的。很多時候，外科的開腹手術并不一定非要等診斷明確，而是要看有沒有開腹的指征。