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談小兒外科相關(guān)之尿路感染,流水不腐,戶樞不蠹。

2017-03-09 來源:復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院血液科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:尿路感染的治療離不開抗生素。因?yàn)榭股乇粸E用的問題,抗生素已經(jīng)被妖魔化,致使很多家長談到抗生素色變。一個(gè)饑餓的人他需要的就是食物,養(yǎng)不養(yǎng)生那是其次。
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  小兒尿路感染是相對常見的,大約有8%的女孩和2%的男孩在七歲之前都至少發(fā)生過一次。6到12個(gè)月的孩子是發(fā)生尿路感染的高峰期。小兒尿路感染的問題,又常常不僅僅是小兒內(nèi)科的問題,而和小兒外科諸多問題相關(guān)。什么是內(nèi)科什么是外科?簡單說就是不需要手術(shù)的就是內(nèi)科病,可能需要手術(shù)的就是外科病。
 
  人體是一個(gè)設(shè)計(jì)精密的結(jié)構(gòu)。當(dāng)血液流經(jīng)腎臟的時(shí)候,源源不斷生成廢液(尿液),匯集到腎盂,再經(jīng)輸尿管蠕動(dòng)著排到膀胱,膀胱暫時(shí)存儲(chǔ),到了一定程度,經(jīng)由大腦同意,經(jīng)由尿道排出。
 
  上圖:女性和男性的泌尿系統(tǒng)
 
  流水不腐,戶樞不蠹。正常的尿液是無菌的。
 
  上圖:尿路感染的發(fā)病機(jī)理
 
  尿路感染通常是指尿路有細(xì)菌感染,感染在尿道就是尿道炎,在膀胱就是膀胱炎,在腎就是腎盂腎炎。更多的時(shí)候,這些感染是交織在一起的,我們統(tǒng)稱為尿路感染或泌尿系感染。
 
  細(xì)菌進(jìn)入尿路有兩條途徑:經(jīng)尿道上行和經(jīng)血液帶入,前者為主。女孩尿道寬短,男孩尿道細(xì)長,結(jié)果就是細(xì)菌上行的機(jī)會(huì)女大于男。經(jīng)常發(fā)炎的包皮或外陰會(huì)讓更多細(xì)菌有機(jī)會(huì)進(jìn)入尿道上行。插尿管等醫(yī)療操作,也會(huì)讓細(xì)菌帶入尿路。留置尿管更是細(xì)菌上行的一條路。
 
  對小兒泌尿外科的病人,還有很多途徑,如膀胱穿刺、膀胱造瘺、腎造瘺。長期留置與外界相通的各種尿液引流管,都幾乎無可避免地面臨尿路感染的問題。
 
  每個(gè)人,包括正常的你,細(xì)菌都是可能會(huì)進(jìn)入尿路的,但卻不是每個(gè)人都會(huì)患上尿路感染。這還牽扯到進(jìn)入尿路的細(xì)菌數(shù)量,以及細(xì)菌致病的毒力。
 
  人體都是有防御機(jī)制的。少量的細(xì)菌進(jìn)入尿路,會(huì)被尿流沖刷出來。身體各種與外界相通的管道本身也有分泌抗體的能力。能否致病還在于身體整體和局部對感染的抵抗能力。這也是為什么小嬰兒尿路感染的發(fā)生會(huì)更多的基礎(chǔ)因素。
 
  其它因素諸如泌尿系內(nèi)有異物,如雙J管,腎結(jié)石等等。
 
  所以,尿路感染的出現(xiàn)是有一定條件和機(jī)會(huì)的。遇到尿路感染,不僅僅是開點(diǎn)抗生素抗感染的問題,還要積極去尋求感染背后是否存在更深層次的原因,病因不除,難免反復(fù)。
 
  流水不腐,戶樞不蠹。與小兒外科相關(guān)的尿路感染,多需要解決尿路的梗阻或反流,減少尿液在體內(nèi)存留的時(shí)間。
 
  對于成人和大年齡的孩子來說,尿路感染有三個(gè)主要表現(xiàn):尿頻(排尿次數(shù)多,每次尿量并不多)、尿急(一旦有尿意,必須要急迫進(jìn)廁所)和尿痛(或者是排尿時(shí)火辣辣的感覺)。還可能會(huì)有小腹墜脹、腰痛、血尿或發(fā)熱等表現(xiàn)。
 
  上圖:尿路感染的癥狀
 
  但是對于小年齡孩子,尿路感染的主要表現(xiàn)可能只是發(fā)熱,尤其是嬰兒和嬰幼兒,除了哭鬧,無法提供更多的訴求。做兒科醫(yī)生真的不簡單。
 
  上圖:嬰兒尿路感染的表現(xiàn)可能無特殊
 
  對于不能完全用呼吸道感染解釋的發(fā)燒,對于已知有腎積水孩子的發(fā)燒,請不要忘記還有一種可能叫尿路感染。
 
  接點(diǎn)尿去查尿常規(guī)這么簡單的事情,對于一個(gè)小孩子來說,可能又是很困難的事。對家長來說,小孩子的排尿總是出其不意攻其不備。用個(gè)清潔的食品袋接尿可能會(huì)更容易一些。尿液送檢要及時(shí),最好不超過一個(gè)小時(shí)。實(shí)在困難,不得已可考慮導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺來取清潔尿。
 
  每個(gè)醫(yī)院的尿常規(guī)項(xiàng)目并不一致,反映尿路感染的項(xiàng)目基本上有:白細(xì)胞,白細(xì)胞是抗細(xì)菌的先鋒,尿中出現(xiàn)一定量的白細(xì)胞就意味著有針對細(xì)菌戰(zhàn)斗。粒細(xì)胞酯酶,原存在于白細(xì)胞中,白細(xì)胞破裂之后就被釋放進(jìn)尿里了,粒細(xì)胞酯酶就意味著有戰(zhàn)死疆場的白細(xì)胞。亞硝酸鹽,革蘭氏陰性桿菌可以將尿中的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽,所以出現(xiàn)了亞硝酸鹽也間接反映革蘭氏陰性桿菌的感染。還有一個(gè)就是細(xì)菌數(shù),其數(shù)量值反應(yīng)尿中細(xì)菌的多少。感染嚴(yán)重時(shí)還可以看到紅細(xì)胞及尿蛋白。
 
  是不是尿路感染在尿常規(guī)里總有異常反應(yīng)?一般是的。在小兒外科有種特殊情況,輸尿管完全性梗阻,上面的尿液進(jìn)不到膀胱,膀胱內(nèi)的尿液都是來自對側(cè)正常腎臟的。此時(shí),縱使上面是膿腎,尿常規(guī)都可能是正常的。
 
  嚴(yán)重尿路感染,除發(fā)熱外,孩子的血常規(guī)也會(huì)有反應(yīng),比如白細(xì)胞總數(shù)升高,中性粒細(xì)胞分類升高。(注意:醫(yī)院血常規(guī)后面的正常參考值是成人的標(biāo)準(zhǔn),兒童會(huì)有所不同。)
 
  尿路感染最多見的細(xì)菌是大腸桿菌,其它還有克雷伯菌、綠膿桿菌、腸球菌、腸桿菌和鏈球菌等。真菌(比如白色念珠菌)也可以引起尿路感染,見于免疫力低下者或長時(shí)間抗生素治療后。
 
  上圖:尿路感染的可能細(xì)菌,大腸桿菌占首位
 
  要想知道是什么菌,就要進(jìn)行尿培養(yǎng),分離出究竟是什么細(xì)菌致病。然后檢驗(yàn)科的醫(yī)生會(huì)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),給臨床建議選用什么抗生素合理。這個(gè)檢查一定要在使用抗生素之前采集尿標(biāo)本,否則就可能會(huì)培養(yǎng)不出細(xì)菌了。這個(gè)檢查需要3-5天時(shí)間,在有結(jié)果之前按經(jīng)驗(yàn)選藥,待有結(jié)果或觀察療效后再?zèng)Q定是否換藥。
 
  尿路感染是對孩子的傷害還還不僅僅是發(fā)燒那么簡單,還不僅僅是引起膿腎那么容易理解。更糟糕的是會(huì)引起腎瘢痕形成,就是腎臟的一部分瘢痕化,這部分的腎功能必然受損,反復(fù)感染會(huì)有更多的腎瘢痕形成,成年后引致高血壓、終末期腎病等問題。所以小兒尿路感染還是要積極處理。
 
  上圖:大腸桿菌感染致腎瘢痕的過程
 
  對于有尿路感染表現(xiàn)的孩子,不妨都要做個(gè)泌尿系統(tǒng)的超聲檢查,很多腎積水或輸尿管擴(kuò)張或重復(fù)腎畸形或輸尿管囊腫等等泌尿系畸形,就是這樣被檢查出來了。如果有外科問題??赡芤M(jìn)一步做膀胱造影、CT或核素檢查。
 
  上圖:小兒尿路感染需要進(jìn)一步檢查
 
  嬰兒、嬰幼兒包莖是很常見的,男孩包皮過長也是正常的,但是如果有反復(fù)發(fā)生包皮龜頭感染的,還是可以考慮積極一些的包皮環(huán)切。
 
  各種類型的尿路梗阻、擴(kuò)張積液,比如腎盂輸尿管連接處梗阻、輸尿管膀胱連接處梗阻、重復(fù)腎輸尿管畸形、后尿道瓣膜、尿道狹窄、尿道憩室和神經(jīng)源性膀胱等等,都需要積極抗感染治療和相應(yīng)的病因治療,該手術(shù)的要積極手術(shù)。
 
  膀胱輸尿管反流也是尿路感染常常相關(guān)的一個(gè)小兒外科疾病。除了積極的抗感染治療之外,可能還需要考慮長期的預(yù)防性抗生素口服,如果超過兩歲半還不能自動(dòng)好轉(zhuǎn)的反流,需要考慮手術(shù)治療。
 
  尿路感染的治療離不開抗生素。因?yàn)榭股乇粸E用的問題,抗生素已經(jīng)被妖魔化,致使很多家長談到抗生素色變。一個(gè)饑餓的人他需要的就是食物,養(yǎng)不養(yǎng)生那是其次。
 
  常用的口服抗生素:
 
  阿莫西林是青霉素類,如果不過敏,可能是副作用最小的抗生素選擇了,曾經(jīng)也是一線用藥選擇,但是隨著大腸桿菌對阿莫西林耐藥性的增加,越來越不做為推薦用藥了。
 
  而阿莫西林/克拉維酸鉀,還是可以選用的。副作用有腹瀉、惡心嘔吐、皮疹。
 
  頭孢克肟(世福素)屬于第三代頭孢,副作用有腹痛、腹瀉、脹氣、皮疹。
 
  頭孢泊肟,屬于第三代頭孢。副作用有腹痛、腹瀉、惡心、皮疹。
 
  頭孢丙烯,屬于第二代頭孢。副作用有腹痛、腹瀉、惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高。
 
  頭孢克洛(希刻勞),屬于第二代頭孢。副作用有惡心嘔吐、皮疹。
 
  磺胺類藥物,SMZ/TMP。副作用有皮疹,肝功能損害。三個(gè)月內(nèi)嬰兒不使用。
 
  上圖:小兒尿路感染常用抗生素
 
  打開任何一張藥品說明書,對副作用的描述都詳細(xì)得讓人驚呆,甚至更有廠家明確寫著小兒用藥安全性未確定,人家除了免責(zé),連小孩子這部分錢都沒打算掙??蓱z了兒科醫(yī)生和小兒患者。假如再有個(gè)頭孢過敏的,簡直都無藥可用了。
 
  對于有藥敏結(jié)果的,還是建議按藥敏選藥。尿常規(guī)正常后,還要繼續(xù)使用抗生素鞏固治療為宜。有些細(xì)菌,比如綠膿桿菌,頑固得很。
 
  衛(wèi)計(jì)委有各種規(guī)章限制醫(yī)生對于抗生素的使用,比如腎積水手術(shù)后只可以在手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第一天使用抗生素。出發(fā)點(diǎn)是減少抗生素使用和濫用,減少細(xì)菌耐藥情況,但對于把發(fā)育尚不完備的小兒等同免疫力完備的成年人的一刀切政策,我持保留態(tài)度,只能呵呵。
 
  對于口服藥不能解決問題的,真的只能輸液。有些家長在孩子尿常規(guī)稍微好轉(zhuǎn)后就停藥,過不了多久就復(fù)發(fā),時(shí)間拖長了,細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重,篩選出來的細(xì)菌越來越強(qiáng)大,抗生素也跟著越來越高級,最后面臨無藥可用的局面。所以抗生素治療,一定要堅(jiān)持有效、足量和夠時(shí)間的原則。下尿路感染至少2-4天,腎盂腎炎至少10-14天。
 
  對于膀胱輸尿管反流患者,特別是嬰幼兒,經(jīng)典的教科書都是認(rèn)為需要長期使用預(yù)防性抗生素的,有利于減少腎盂腎炎和腎瘢痕發(fā)生幾率。但是近年有研究表明,對于不伴有膀胱輸尿管反流者,甚至是對于輕至中度膀胱輸尿管反流者,預(yù)防性的抗生素應(yīng)用都并不能有效減少尿路感染的發(fā)生幾率。長期使用預(yù)防性抗生素,可能讓重度膀胱輸尿管反流患兒受益。
 
  上圖:小兒尿路感染的關(guān)鍵推薦
 
  膀胱輸尿管反流的預(yù)防性抗生素使用
 
  上圖:歐洲泌尿協(xié)會(huì)對小兒膀胱輸尿管反流治療的指南
 
  阿莫西林,推薦三個(gè)月內(nèi)的嬰兒使用。然而,細(xì)菌耐藥性逐年增加,可能也越來越不見效了。
 
  呋喃妥英,不影響胃腸道菌群,尿中濃度高,特別對于下尿路有效,不適用于腎盂腎炎和腎周膿腫。三個(gè)月內(nèi)嬰兒不推薦使用。
 
  磺胺類藥物,SMZ/TMP。三個(gè)月內(nèi)嬰兒不推薦使用,服藥期間稍多點(diǎn)飲水。
 
  上圖:小兒膀胱輸尿管反流常用的預(yù)防性口服抗生素
 
  碳酸氫鈉,傳說中的治療尿路感染的輔助藥物,本人在查閱各種英文文獻(xiàn)中卻居然未見有任何文章提到,因此本人不推薦使用。
 
  免疫動(dòng)能低下者,可使用免疫刺激劑和免疫增強(qiáng)藥物,只是輔助用藥而已。
 
  有人推薦cranberryjuice(紅莓汁)給孩子飲用,認(rèn)為有預(yù)防作用,也有人認(rèn)為沒有作用。如同有人問我什么中藥有預(yù)防作用,我也一樣不知道。
 
  小兒尿路感染的一般預(yù)防:
 
  培養(yǎng)孩子大小便習(xí)慣(如廁訓(xùn)練),保持會(huì)陰部的清潔,女孩大便后要從前向后擦,多喝水增加尿量沖刷尿路。有膀胱殘余尿者和膀胱輸尿管反流者,建議孩子不要憋尿,推薦三次排尿法(也就是拉完一次,站立稍等一二十秒后再拉一次,同樣再來一次,盡量使膀胱排空)。
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