先天梅毒個(gè)人診治體會(huì)！

　　先天梅毒個(gè)人診治體會(huì)

　　——僅供參考

　　先天梅毒（本文所指均為早期先天梅毒）均因孕婦感染梅毒所致。孕婦發(fā)生梅毒螺旋體血癥時(shí)，病原體侵入胎盤，經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎兒循環(huán)系統(tǒng)感染胎兒。因此，先天梅毒的最主要感染途徑是通過胎盤血行感染。妊娠各期梅毒螺旋體均可通過胎盤感染胎兒，主要發(fā)生在妊娠16～28周。妊娠16周后，梅毒螺旋體可通過胎盤播散感染胎兒，影響胎兒的所有器官，引起肺、肝、脾、胰和骨骼病變，而致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)和先天梅毒。近年來由于梅毒發(fā)病迅速增多，已成為國(guó)際社會(huì)共同關(guān)注的一個(gè)嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。以下所涉及的內(nèi)容是我對(duì)近4年的先天梅毒診治及隨訪的一點(diǎn)感受，如有不同意見請(qǐng)批評(píng)指正。

　　一、臨床表現(xiàn)先天梅毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，常見的癥狀體征有皮損、肝脾腫大、黃疸、貧血，而呼吸困難和神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)相對(duì)較少。上述臨床表現(xiàn)中除皮膚粘膜損害相對(duì)易引起臨床醫(yī)生的關(guān)注外，其余表現(xiàn)均無特異性。另外先天梅毒易累及多系統(tǒng)損害，以肝、腎、血液系統(tǒng)受累居多。需要強(qiáng)調(diào)的是無癥狀者比例不小，及時(shí)診斷得益于孕期梅毒篩查的廣泛開展。

　　二、診斷結(jié)合母親提供的證據(jù)，加上臨床醫(yī)生對(duì)本病的逐步重視，一般不致于延誤診斷，反而存在過度診斷現(xiàn)象。個(gè)人傾向參照美國(guó)CDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可操作性更強(qiáng)（見下）。應(yīng)重視血清19S-IgM檢查，該抗體不能通過胎盤，陽性表示已經(jīng)感染，因此對(duì)診斷先天梅毒有特異性；而且在未經(jīng)治療的患兒血液中檢測(cè)到此抗體也可反映梅毒的活動(dòng)性（此項(xiàng)檢查在我所在的地區(qū)尚未開展，所幸杭州三院有此檢查項(xiàng)目）。

　　三、治療青霉素目前仍是公認(rèn)的治療梅毒的首選藥物，而非青霉素類治療先天梅毒鮮有報(bào)道。應(yīng)用青霉素需注意以下問題，一是青霉素皮試時(shí)在對(duì)側(cè)用生理鹽水作對(duì)照以減少假陽性的干擾，二是可以在應(yīng)用青霉素之前靜滴糖皮質(zhì)激素以減輕吉-海反應(yīng)。

　　四、關(guān)于母乳喂養(yǎng)梅毒的傳播途徑主要是性傳播方式，還有胎傳、產(chǎn)道傳染、非接觸傳染，其中就包括了接吻、哺乳等。梅毒的傳染性隨著病期的延長(zhǎng)而減小。一期、二期的梅毒患者都具有傳染性，其皮膚粘膜損害處仍有大量的梅毒螺旋體存在；潛伏早期的梅毒患者也有傳染性，病程超過2年以上時(shí)，梅毒的傳染性會(huì)逐漸減弱。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)正規(guī)治療后的女性，懷孕后仍有胎兒感染梅毒，所以建議已感染梅毒非孕女性，必須規(guī)范治療后隨訪至少2年，再計(jì)劃懷孕。由此也建議正規(guī)治療后2年以上者，可有條件地選擇母乳喂養(yǎng)。

　　五、隨訪先天梅毒經(jīng)過規(guī)范抗梅毒治療后，需要一個(gè)長(zhǎng)期隨訪的過程，這也是梅毒防治的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨訪的主要目的是通過RPR及滴度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，判斷先天梅毒是否復(fù)發(fā)，是否需要再次治療。由于隨訪的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～3年，能否完成這一過程需要患兒家長(zhǎng)的全力配合。我們的經(jīng)驗(yàn)是與患兒父母充分做好溝通，注重患者隱私保護(hù)，這是完成先天梅毒長(zhǎng)期隨訪并減少失訪的關(guān)鍵。先天梅毒患兒TPPA完全有可能轉(zhuǎn)陰，我所隨訪的先天梅毒患兒中，至18個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)陰率達(dá)75%以上（均為確診病例）。

　　附：美國(guó)CDC《性傳播疾病治療指南，2006》先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.確診病例：實(shí)驗(yàn)室證明有梅毒螺旋體存在。

　　2.任何未治療或未接受正規(guī)治療孕婦所生嬰兒、任何血清學(xué)陽性的新生兒同時(shí)符合下列條件之一者可以確診：（1）有先天梅毒的臨床表現(xiàn)；（2）CSF-VDRL陽性或細(xì)胞數(shù)、蛋白異常，沒有其他可以解釋的原因；（3）血清FTA-ABS-19S-IgM陽性。

　　3.兒童接受了相當(dāng)劑量的輻射暴露后，應(yīng)該在以后的健康保健中常規(guī)仔細(xì)尋找惡性腫瘤征象，尤其是經(jīng)過多次CT檢查的患兒。