梅毒檢測方法的現(xiàn)狀！

　　梅毒檢測方法的現(xiàn)狀

　　梅毒是一種全球分布的系統(tǒng)性性傳播疾病。梅毒的病原體是蒼白螺旋體（Treponemiapallidum，TP）。人是梅毒的唯一傳染源，主要傳播途徑主要有性傳播、血液傳播和母嬰傳播3種，可侵犯人體全身器官，臨床表現(xiàn)分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潛伏梅毒，既能產(chǎn)生各種各樣的癥狀和體征，又可多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)，對人類健康危害極大。2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道，中國不到1h就增加1例先天梅毒。

　　一、梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測方法及存在問題

　　梅毒的臨床實(shí)驗(yàn)室檢測方法較多，概括起來分為梅毒的病原體檢查、梅毒的血清免疫學(xué)檢查和梅毒的核酸檢查3大類。

　　(一)病原體檢查即梅毒螺旋體檢查，采用暗視野顯微鏡檢查或直接免疫熒光試驗(yàn)(directfluorescentantibodytest，DFA)，在顯微鏡下觀察梅毒螺旋體的特征性形態(tài)和運(yùn)動(dòng)方式。該方法是診斷早期現(xiàn)癥最直接的方法，但由于受到患者用藥、檢測儀器狀態(tài)和檢測人員技能等條件的制約，本方法實(shí)際檢出率并不高。未檢測到梅毒螺旋體，并不能排除患梅毒的可能性。本方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，也不適用于梅毒的大規(guī)模篩查。

　　(二)血清免疫學(xué)檢查

　　1．非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：檢測患者血清中宿主針對機(jī)體組織破壞后暴露的脂抗原或者螺旋體表面的脂質(zhì)產(chǎn)生的非特異性抗類脂抗原的抗體(反應(yīng)素)。檢測方法包括：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(rapidplasmaregaincardtest，RPR)；甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(toluidineredunheatedserumtest，TRUST)；性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(venerealdiseaseresearchlaboratorytest，VDRL)；不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)(unheatedserumreagintest，USR)。目前最常用的是RPR和TRUST。

　　由于在治療過程中反應(yīng)素滴度可呈動(dòng)態(tài)變化，非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)常用于臨床療效觀察、復(fù)發(fā)或再感染的檢查。同時(shí)，由于該方法操作簡便、快速，成本低，特別適合基層應(yīng)用和人群調(diào)查。此類方法的缺點(diǎn)是反映不出既往感染，并且受其他疾病影響較大，易產(chǎn)生假陽性結(jié)果。

　　2．梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：檢測患者血中針對梅毒螺旋體特異性抗原蛋白(Tpl7、Tp37、Tp47)產(chǎn)生的特異性抗體。

　　檢測方法包括：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(Treponemapallidumparticleagglutinationtest，TPPA)；梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)(Treponemapallidumhaemagglutinationtest，TPHA)；熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(fluorescenttreponemalantibodyabsorptiontest，F(xiàn)TA-ABS)；梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Treponemapallidumenzyme1inkedimmunosorbentassay，TP-ELISA)；化學(xué)發(fā)光免疫分析法(chemiluminescenceimmunoassay，CLIA)；梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測(Treponemapallidumrapidtests，TP-RT)；梅毒螺旋體蛋白印跡試驗(yàn)(Treponemapallidumwesternblot，TP-WB)。

　　梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的共同優(yōu)點(diǎn)是特異性強(qiáng)，可以作為非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)(如RPR等)初篩陽性標(biāo)本的復(fù)檢或確證試驗(yàn)。但是，由于感染梅毒螺旋體后，一旦梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)呈陽性，則患者長時(shí)間甚至終身陽性，所以這些方法不能區(qū)分既往感染和現(xiàn)癥感染，亦不能作為療效觀察的指標(biāo)。

　　(三)梅毒螺旋體核酸檢查

　　可對血漿、血清、皮損部位組織液、淋巴穿刺液及腦脊髓液等標(biāo)本的梅毒螺旋體核酸采用PCR進(jìn)行檢測。核酸檢查的優(yōu)點(diǎn)是特異性高，在早期梅毒、神經(jīng)梅毒、先天梅毒和伴艾滋病梅毒等診斷中，以及螺旋體現(xiàn)癥感染和既往感染的鑒別診斷中具有一定的價(jià)值，也可應(yīng)用于梅毒螺旋體的耐藥性監(jiān)測、菌株流行病學(xué)分型。該方法缺點(diǎn)是成本高，對實(shí)驗(yàn)條件要求高并且易受多種因素影響，不宜做療效觀察。下表中列舉了梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測各類方法、優(yōu)缺點(diǎn)以及臨床應(yīng)用范圍。

　　(四)存在的問題

　　值得注意的是，臨床實(shí)驗(yàn)室采用梅毒血清學(xué)方法檢測標(biāo)本時(shí)，由于方法學(xué)本身的局限性、患者的特殊情況、實(shí)驗(yàn)條件和試劑或儀器的狀況等因素的影響，在結(jié)果判讀時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性或假陽性的情況。

　　1．前帶現(xiàn)象：是指臨床上符合梅毒體征，但未經(jīng)稀釋血清的TRUST或RPR實(shí)驗(yàn)呈陰性或弱陽性，若將血清稀釋后重復(fù)實(shí)驗(yàn)，便可出現(xiàn)陽性結(jié)果。原因是血清中抗心磷脂抗體過多，抑制了沉淀反應(yīng)的出現(xiàn)。為避免此類情況，不能只做原倍血清的檢測，可以同時(shí)作倍比稀釋血清的滴度檢測。

　　2．病程的影響：初期或晚期梅毒患者血清TRUST或RPR可呈假陰性。原因是感染初期，非特異性心磷脂抗體遲于特異性抗體出現(xiàn)在血清中，而晚期梅毒非特異性抗體可消失。因此，RPR實(shí)驗(yàn)不適合一期、三期和治療后梅毒的診斷。

　　3．溫度的變化：RPR是絮狀沉淀反應(yīng)，溫度可以改變絮狀物形成的速度，可能導(dǎo)致RPR假陰性。

　　4．特殊人群導(dǎo)致非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)假陽性：多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、風(fēng)濕熱和系統(tǒng)性硬化等自身免疫性疾病患者，也可見于水痘、麻風(fēng)和病毒性肝炎等病毒感染性疾病。此外，一些老人和炎癥患者亦會(huì)出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，可能和他們特殊的生理免疫狀態(tài)有關(guān)。

　　5．新生兒攜帶被動(dòng)抗體導(dǎo)致RPR／TPPA檢測陽性：由于母體血梅毒螺旋體抗體IgG可經(jīng)胎盤傳給胎兒，使患兒血清呈被動(dòng)陽性。因此，新生兒RPR或TPPA陽性時(shí)應(yīng)慎重診斷先天性梅毒。

　　因此，無論用何種方法檢測梅毒，其結(jié)果必須與臨床實(shí)際情況相結(jié)合，綜合分析各種情況，科學(xué)做出診斷，及時(shí)予以治療。

　　二、梅毒實(shí)驗(yàn)室方法的臨床應(yīng)用及問題

　　縱觀梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測的諸多方法以及目前國內(nèi)部分臨床實(shí)驗(yàn)室開展梅毒檢測的實(shí)際情況，我們可以看到，梅毒的病原體檢查和核酸檢測對人員、設(shè)備、環(huán)境和標(biāo)本的要求較高，臨床應(yīng)用有較大局限性。梅毒的血清免疫學(xué)檢查方法由于其特異性好，操作簡便快捷，可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化檢測，適宜臨床大樣本高通量篩查，已被普遍應(yīng)用于梅毒的臨床檢測。

　　采用科學(xué)的梅毒血清學(xué)篩查診斷流程，不僅能夠有效地提高篩查診斷效率，而且對于避免醫(yī)療糾紛，減少患者心理壓力及家庭矛盾具有重要的意義。

　　目前傳統(tǒng)的梅毒檢測流程多采用美國CDC篩查方案，即血清標(biāo)本采用非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行初篩，例如RPR，若結(jié)果陽性再行梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。該檢測流程的目的是發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體的現(xiàn)癥感染，該篩查方案成本低，與臨床符合性好。但是這種檢測流程也存在著很大的局限性，如初篩實(shí)驗(yàn)特異性不高，不能反映既往感染，需要手工操作和人工主觀判讀，不適于大批樣本的檢測。

　　目前我國僅對首次就診的孕產(chǎn)婦制訂了梅毒篩查方案，即：首先采用非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)或梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)之一進(jìn)行初篩，當(dāng)篩查結(jié)果為陽性時(shí)，需用另一類試驗(yàn)進(jìn)行復(fù)檢。對一般人群尚無明確的篩查診斷流程。

　　最近幾年，由于臨床對梅毒篩查需求的增加以及檢測自動(dòng)化儀器的發(fā)展，國內(nèi)外很多臨床實(shí)驗(yàn)室采用一種逆向檢測流程，即先行梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)初篩，如CLIA或ELISA，初篩陽性再行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)如RPR進(jìn)行復(fù)檢。這樣的檢測流程適應(yīng)了臨床高通量自動(dòng)化檢測的需求，但是當(dāng)初篩結(jié)果為假陽性或與復(fù)檢結(jié)果不符時(shí)，往往會(huì)給醫(yī)生和患者造成困擾。例如，ELISA(或CLIA)陽性而RPR陰性，雖然這種結(jié)果可以發(fā)生于已治愈的梅毒患者，但是，ELISA(或CLIA)假陽性以及RPR對早期或潛伏梅毒患者的檢測靈敏度不高也有可能導(dǎo)致上述結(jié)果。為此，美國CDC建議在逆向檢測流程中，當(dāng)初篩陽性而RPR陰性時(shí)，標(biāo)本可以采用TPPA進(jìn)行驗(yàn)證，以排除初篩實(shí)驗(yàn)假陽性的可能。

　　總之，在梅毒的檢測方法和臨床應(yīng)用中盡管還存在著一些問題，但通過實(shí)驗(yàn)室和臨床的共同努力正在日趨完善。梅毒的診治防工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的社會(huì)工程，而梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測方法的進(jìn)步及診斷流程不斷優(yōu)化必將為梅毒的防治工作提供強(qiáng)有力的醫(yī)學(xué)技術(shù)保證。