晚期早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)及其管理？

　　晚期早產(chǎn)兒定義為胎齡在34～36+6周（即孕239～259天）的新生兒。晚期早產(chǎn)兒的發(fā)生原因迄今尚未明確，有研究認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)是主要因素口。因晚期早產(chǎn)兒的身長、體重及外貌非常接近足月兒，臨床上往往被認(rèn)為是一個(gè)發(fā)育基本成熟且發(fā)病率較低的群體。近年來研究表明，同足月新生兒相比，晚期早產(chǎn)兒不論是在近期還是遠(yuǎn)期均存在顯著的臨床問題，這樣一個(gè)龐大而脆弱的早產(chǎn)兒群體給社會(huì)帶來的影響是不容低估的。

　　一、晚期早產(chǎn)兒的流行病學(xué)特點(diǎn)

　　1．晚期早產(chǎn)兒的出生趨勢(shì)：1992至2003年美國早產(chǎn)兒出生率增加了31％（從9.4～12.3％），而晚期早產(chǎn)兒出生率上升了40％（從6.3～8.8％），晚期早產(chǎn)兒所占早產(chǎn)比例約為72%。我國有關(guān)晚期早產(chǎn)兒的流行病學(xué)研究較少，2002年和2003年早產(chǎn)兒流行病學(xué)初步調(diào)查，其出生率為7.8％，多數(shù)胎齡分布于32～36周。浙江省11家醫(yī)院報(bào)道晚期早產(chǎn)兒出生率為6.2％，2007年北京海淀區(qū)婦幼保健院晚期早產(chǎn)兒出生率為2.7％。這些研究表明，晚期早產(chǎn)兒已成為早產(chǎn)兒人群中增長較快、人數(shù)較多的群體。關(guān)于晚期早產(chǎn)兒出生增加的原因并未完全闡明，有學(xué)者提出，可能與使用輔助生殖技術(shù)造成多胎妊娠發(fā)生率增加有關(guān)；也有人認(rèn)為，隨著圍產(chǎn)保健和產(chǎn)科干預(yù)措施的改善，增強(qiáng)了對(duì)存在死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高危胎兒的早期識(shí)別，使胎齡34～36周的早產(chǎn)兒出生相對(duì)增多。另有一些研究指出，晚期早產(chǎn)兒的發(fā)生是各種因素綜合作用的結(jié)果，如35歲以上女性生育率升高、母體因素（如感染、肥胖、出血、高血壓、先兆子癇、胎盤病變）及胎兒因素（如宮內(nèi)生長阻滯、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫）等。

　　2．晚期早產(chǎn)兒的患病率：其患病率明顯高于足月兒，易患喂養(yǎng)困難、低血糖、高膽、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征，機(jī)械通氣的比例也明顯增高（3．4％比0．9％）。晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)上述兩種以上并發(fā)癥的幾率是足月兒的3.5倍。印度一項(xiàng)前瞻性研究顯示，出生7天的晚期新生兒的患病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于足月兒，胎齡40、38、37、36、35和34周的晚期早產(chǎn)兒患病率分別是23％、30％、39.7％、67.5％、89％和87.9％，與40周相比各胎齡患病風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高。另有研究顯示，孕34、35周分娩的新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率分別為63％和49％；晚期早產(chǎn)兒的并發(fā)癥中，高膽紅素血癥占33．6％、RDS占16．8％，低血糖占9.0％，顱內(nèi)出血占8.1％，貧血或紅細(xì)胞增多占5.7％，消化系統(tǒng)疾病占5.4％。

　　3．晚期早產(chǎn)兒的病死率：由于晚期早產(chǎn)兒發(fā)育尚未成熟，其在宮外環(huán)境的生存風(fēng)險(xiǎn)增加，與足月兒相比晚期早產(chǎn)兒的病死率顯著高于足月兒，與足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒的患病率和病死率增加了3倍。出生1個(gè)月到1年內(nèi)，晚期早產(chǎn)兒的病死率高于足月兒，胎齡每增加1周，病死率相應(yīng)下降。34～36周晚期早產(chǎn)兒的新生兒期的病死率分別為1.1％、1.5％及0.5％，而39周足月兒的病死率僅為0.2％。Swamy等長期隨訪研究結(jié)果顯示，晚期早產(chǎn)兒即使進(jìn)入學(xué)齡期，男孩的死亡風(fēng)險(xiǎn)亦為足月兒的1.2倍，女孩的死亡風(fēng)險(xiǎn)則為足月兒的1.5倍。

　　二、晚期早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)

　　1．呼吸系統(tǒng)：晚期早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟致使其出生后易發(fā)生新生兒RDS、新生兒濕肺、呼吸暫停等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。諸多回顧性研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病是晚期早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為3％～31％。在呼吸系統(tǒng)疾病中，尤以新生兒RDS和濕肺最為常見，其發(fā)生率分別為4．2％～11．6％和1％～14．6％。國內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率均顯著高于足月兒，且發(fā)病率隨著胎齡的增加逐漸下降。晚期早產(chǎn)兒中，需要吸氧、CPAP、氣管插管或使用肺表面活性劑的比例較足月兒明顯增加。值得注意的是，晚期早產(chǎn)兒與足月兒在對(duì)有創(chuàng)呼吸支持的需求上并沒有明顯差異，但晚期早產(chǎn)兒更需要CPAP的支持。

　　2．代謝：主要包括低血糖、高膽紅素血癥、低體溫等疾病。足月兒在生后12～24h內(nèi)，體內(nèi)糖代謝所需酶迅速增加，很快緩解，由于母源性葡萄糖供應(yīng)中斷造成的血糖下降，而晚期早產(chǎn)兒因?qū)ζ咸烟钦{(diào)節(jié)能力不成熟，比足月兒更易發(fā)生低血糖。晚期早產(chǎn)兒的尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶活性不足及濃度低下，加之更易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難而導(dǎo)致膽紅素肝腸循環(huán)增加，排便次數(shù)減少及脫水，故晚期早產(chǎn)兒較足月兒更易出現(xiàn)高膽紅素血癥，持續(xù)時(shí)間也更長。嬰兒出生后對(duì)暴露于寒冷中的反應(yīng)與胎齡相關(guān)，并受體表面積、棕色和白色脂肪的含量、下丘腦成熟度的影響。晚期早產(chǎn)兒的白色脂肪含量不足，其棕色脂肪的聚集、成熟及與其代謝相關(guān)的激素也不及足月兒，因此更容易出現(xiàn)低體溫。

　　3．感染：晚期早產(chǎn)兒肺炎、敗血癥或腦膜炎等感染性疾病的發(fā)病率均高于足月兒，且隨著胎齡增加而降低。Kitsommart等研究表明，雖然晚期早產(chǎn)兒中血培養(yǎng)陽性的敗血癥比例僅有1％，但其使用抗生素的比例則達(dá)28.5％。Picone等研究發(fā)現(xiàn)，有臨床感染癥狀及C反應(yīng)蛋白升高等表現(xiàn)的晚期早產(chǎn)兒的比例為16.3％，且主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀。

　　4．神經(jīng)系統(tǒng)：胎兒在36～40周仍可見突觸、樹突、少突膠質(zhì)、星形膠質(zhì)和小膠質(zhì)的顯著增長。因此晚期早產(chǎn)兒腦發(fā)育還未成熟，加之母孕期并發(fā)癥導(dǎo)致的宮內(nèi)缺血缺氧、出生時(shí)窒息及出生后的呼吸系統(tǒng)問題，晚期早產(chǎn)兒易出現(xiàn)缺血缺氧及再灌注等損傷。各研究中，晚期早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生率較足月兒發(fā)病率顯著增高。最近有研究報(bào)道，晚期早產(chǎn)兒也可發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化，腦性癱瘓（腦癱）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，生長發(fā)育／心理發(fā)育遲緩發(fā)病率也有明顯增高，學(xué)齡期學(xué)習(xí)能力差，不易接受正常學(xué)校教育，且存在行為發(fā)育異常等問題。

　　5．消化系統(tǒng)：晚期早產(chǎn)兒的消化道相對(duì)不成熟，其吞咽、蠕動(dòng)及括約肌功能尚不完善，加之其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不成熟，會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、體重增長慢和脫水等情況。Lubow等研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難的發(fā)生率達(dá)35.6％，顯著高于足月兒。另外，Melamed等研究認(rèn)為，晚期早產(chǎn)兒的NEC發(fā)病率為0.4％，顯著高于足月兒，且隨胎齡增加逐漸降低。

　　三、晚期早產(chǎn)兒的臨床管理

　　1．喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒存活率、促進(jìn)生長發(fā)育的重要手段。晚期早產(chǎn)兒常因吸吮、吞咽能力差和胃腸功能不成熟，需腸外營養(yǎng)支持。

　　研究顯示，大約25％的晚期早產(chǎn)兒因喂養(yǎng)問題而延遲出院。美國產(chǎn)科、婦科、新生兒學(xué)會(huì)建議，首選母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)前后測(cè)體重以確保足量攝入；住院期間由咨詢?nèi)藛T每日指導(dǎo)哺乳，每3小時(shí)觀察1次母乳喂養(yǎng)情況；指導(dǎo)父母識(shí)別饑餓和應(yīng)激表現(xiàn)，運(yùn)用體位支持、間歇喂養(yǎng)、奶速控制等喂養(yǎng)技術(shù)。對(duì)于人住NICU的晚期早產(chǎn)兒，喂養(yǎng)失敗時(shí)可通過管飼或腸外營養(yǎng)保證入量，管飼時(shí)需選擇個(gè)性化的管飼時(shí)間和途徑。成功的經(jīng)口喂養(yǎng)始于準(zhǔn)確評(píng)估喂養(yǎng)準(zhǔn)備度，每3～4小時(shí)應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、肌張力、喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為以確定是否需要輔助喂養(yǎng)，采用按需喂養(yǎng)可能更符合晚期早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)。出院前全面評(píng)估喂養(yǎng)狀況、家庭護(hù)理和持續(xù)的哺乳支持服務(wù)，出院后隨訪至建立成功的哺乳、進(jìn)食良好、體重增長達(dá)標(biāo)。

　　2．體溫管理：皮下棕色脂肪的儲(chǔ)備始于孕26～30周，持續(xù)到出生后3～5周。晚期早產(chǎn)兒未儲(chǔ)備足夠的棕色脂肪，產(chǎn)熱和保暖能力低下，易發(fā)生低體溫及寒冷應(yīng)激，導(dǎo)致低血糖、代謝性酸中毒、低氧血癥等并發(fā)癥，故保暖十分重要。美國兒科學(xué)會(huì)建議，保持室溫22～26℃，室內(nèi)濕度冬天30％，夏天50％。出生后立即擦干嬰兒全身，頭部以帽覆蓋。若母嬰情況穩(wěn)定，可實(shí)施袋鼠式護(hù)理，必要時(shí)延遲首次沐浴時(shí)問。若出現(xiàn)低體溫且無法實(shí)施袋鼠式護(hù)理時(shí)，可將早產(chǎn)兒置暖箱內(nèi)保暖，體溫維持在36.3～37.5℃之間。住院期間每1～4小時(shí)測(cè)1次腋溫，出院前24小時(shí)在室溫下評(píng)估體溫調(diào)控能力，并指導(dǎo)父母如何著衣、調(diào)節(jié)室溫、測(cè)量體溫及求助醫(yī)療服務(wù)。

　　3．呼吸管理：呼吸困難是晚期早產(chǎn)兒最常見的臨床問題。肺泡表面活性物質(zhì)（PS）在胎兒22～24周時(shí)由肺泡Ⅱ型細(xì)胞開始合成，至34～35周迅速增加，故晚期早產(chǎn)兒易出現(xiàn)PS缺乏和功能不全，僅30％～65％肺發(fā)育成熟。晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS時(shí)癥狀出現(xiàn)較遲，一旦出現(xiàn)則較為嚴(yán)重，機(jī)械通氣的比例較高且上機(jī)時(shí)間較長，PS替代治療的效果不如早期早產(chǎn)兒理想，并發(fā)氣胸、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的機(jī)會(huì)較多。暫時(shí)性呼吸困難可在出生后12～24小時(shí)發(fā)生，具有自限性，預(yù)后良好，但對(duì)于重癥病例，若不積極處理可并發(fā)PPHN，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。盡管呼吸困難已成為晚期早產(chǎn)兒最常見的問題，但目前研究多缺乏對(duì)其病因的詳細(xì)分析，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡原因可能與剖宮產(chǎn)、孕母患合并癥、男性及宮內(nèi)生長阻滯等因素有關(guān)。為減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，美國兒科學(xué)會(huì)建議：（1）分娩室配備精通早產(chǎn)兒評(píng)估、復(fù)蘇和治療的專業(yè)人員。（2）首次評(píng)估應(yīng)評(píng)估呼吸穩(wěn)定性，如有呼吸困難應(yīng)早期使用CPAP，并根據(jù)病因確定是否繼續(xù)呼吸治療。（3）維持體溫和血糖穩(wěn)定，以避免其他可能延長新生兒生理過渡的并發(fā)癥。晚期早產(chǎn)兒生后需入住NICU或過渡觀察室，待呼吸和體溫平穩(wěn)且喂養(yǎng)良好方可轉(zhuǎn)入普通病房。

　　4．黃疸管理：因肝臟發(fā)育不成熟、膽紅素結(jié)合能力不足、血膽紅素排泄能力低下、腸肝循環(huán)增加，使膽紅索生成超過排泄，晚期早產(chǎn)兒較足月兒更容易發(fā)生高膽紅素血癥和膽紅素腦病。美國兒科學(xué)會(huì)在其臨床診療常規(guī)中提出10點(diǎn)要求：（1）保證足量的母乳喂養(yǎng)。（2）建立評(píng)估和判定高膽紅素血癥的護(hù)理常規(guī)。（3）監(jiān)測(cè)生后24小時(shí)血清總膽紅素和經(jīng)皮膽紅素。（4）不能僅憑視覺判斷黃疸程度。（5）根據(jù)新生兒日齡分析血清膽紅素值。（6）密切監(jiān)控黃疸高危兒，尤其是胎齡小于38周且實(shí)施母乳喂養(yǎng)者。（7）出院前系統(tǒng)評(píng)價(jià)高膽紅素發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（8）對(duì)新生兒父母進(jìn)行書面和15頭的黃疸健康教育。（9）根據(jù)出院時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估加強(qiáng)隨訪。（10）有適應(yīng)指征時(shí)進(jìn)行光療或換血治療。鑒于晚期早產(chǎn)兒黃疸高峰和消退時(shí)間相對(duì)延遲，在其出院后2～3天內(nèi)應(yīng)進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)父母觀察和評(píng)估黃疸狀況，必要時(shí)延長隨訪時(shí)間至生后2周。特別關(guān)注黃疸高危兒群體，如奶量攝人不足者、第1胎、剖宮產(chǎn)兒、大于胎齡兒及男嬰。母乳喂養(yǎng)是黃疸再入院的主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)保證每日8～12次母乳喂養(yǎng)，若奶量攝入不足、體重下降或脫水，可給予奶瓶喂養(yǎng)母乳或配方奶，但不宜喂水。

　　5．血糖管理：晚期早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生率10％～15％，多于出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為顫抖、呼吸不規(guī)則、肌張力低下、呼吸暫停、喂養(yǎng)困難、發(fā)紺、嗜睡、尖叫、易激惹和驚厥等。肝糖原的儲(chǔ)備主要在胎齡32～36周，而晚期早產(chǎn)兒體內(nèi)儲(chǔ)備少，出生后代謝所需能量高，出生早期參與糖原分解及糖異生的酶產(chǎn)生不足，對(duì)各種升血糖激素不敏感，胃腸功能不成熟及吸吮吞咽不協(xié)調(diào)而喂養(yǎng)不良，使得晚期早產(chǎn)兒比足月兒更容易發(fā)生低血糖。血糖是大腦代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，嚴(yán)重持續(xù)低血糖可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和導(dǎo)致腦損傷。因此，預(yù)防低血糖比治療更重要，應(yīng)了解高危因素，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。實(shí)施早開奶。通常認(rèn)為血糖低于45mg／dl或出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)可予以葡萄糖、胰高血糖素、氫化可的松等靜脈滴注。關(guān)于足月兒和早產(chǎn)兒低血糖界定值尚存爭議，傳統(tǒng)上希望用一個(gè)閾值來定義早產(chǎn)兒低血糖，但低血糖效應(yīng)是一個(gè)連續(xù)相，沒有一個(gè)閾值能適用于所有早產(chǎn)兒，有學(xué)者建議用血糖值下降范圍取代閾值，并確定引起神經(jīng)功能障礙的低血糖閾值。

　　6．出院管理：由于晚期早產(chǎn)兒的高風(fēng)險(xiǎn)，出院前應(yīng)對(duì)其父母進(jìn)行健康教育，并在出院后嚴(yán)密隨訪。出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)基于生理成熟度、喂養(yǎng)和體溫調(diào)節(jié)能力、母親的照護(hù)水平、隨訪安排及對(duì)醫(yī)療、家庭、環(huán)境和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合評(píng)估。Engle等提出18項(xiàng)出院指標(biāo)：（1）正確評(píng)估胎齡。（2）出院時(shí)間個(gè)體化，綜合考慮喂養(yǎng)能力、體溫控制、疾病狀況以及社會(huì)因素。（3）實(shí)施出院后24～48小時(shí)訪視，必要時(shí)隨訪至體重增長達(dá)標(biāo)。（4）出院前12小時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征并做好記錄，呼吸頻率應(yīng)小于60次／分，心率維持在100～160次／分之間，室溫下腋溫維持在36.5～37.4℃之間。（5）自行排便至少1次／天。（6）24小時(shí)成功喂養(yǎng)，吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)。對(duì)生理性體重下降每日超過2％～3％或最大超過7％者，出院前應(yīng)評(píng)估脫水狀況。（7）由專業(yè)人員實(shí)施每日至少2次的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（8）制定喂養(yǎng)計(jì)劃并由家庭執(zhí)行。（9）評(píng)估高膽紅素血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并安排隨訪。（10）經(jīng)體檢無需要繼續(xù)住院治療的異常情況。（11）包皮環(huán)切處至少2小時(shí)內(nèi)無活動(dòng)性出血。（12）核對(duì)母子檢查結(jié)果，包括梅毒、乙肝表面抗原、血型、Coombs實(shí)驗(yàn)以及艾滋?。℉IV）篩查。（13）注射乙肝疫苗或已安排注射計(jì)劃。（14）進(jìn)行相關(guān)代謝和基因測(cè)試。（15）專業(yè)人員檢查車輛嬰兒座位安全性。（16）實(shí)施聽力篩查，必要時(shí)安排隨訪。（17）評(píng)估家庭、環(huán)境和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。（18）評(píng)估父母或照護(hù)者護(hù)理知識(shí)和技能，實(shí)施健康教育。

　　關(guān)于晚期早產(chǎn)兒的管理大多來自于足月兒或早產(chǎn)兒指南，因晚期早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)，其治療和護(hù)理有別于足月兒或其他胎齡組早產(chǎn)兒。今后的研究重點(diǎn)應(yīng)進(jìn)一步探討晚期早產(chǎn)兒的發(fā)育不成熟和疾病發(fā)生的機(jī)制，制訂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查策略和潛在并發(fā)癥的防治措施，探討黃疸、脫水和其他并發(fā)癥的治療及護(hù)理，制訂個(gè)體化的出院標(biāo)準(zhǔn)和早期隨訪評(píng)估，以及追蹤神經(jīng)系統(tǒng)和生長發(fā)育的遠(yuǎn)期結(jié)局。