兒童暈厥的診治流程！

　　暈厥是兒童時期常見的急癥，其定義是因腦供血驟然減少或停止而出現的短暫性、自限性意識喪失，同時伴有肌張力喪失而不能維持一定體位的現象。有15%的青少年至少發(fā)生過1次暈厥，暈厥的反復發(fā)生不僅影響患兒的生活質量，還可導致心理障礙，甚至危及生命。

　　從暈厥的定義來看，暈厥的發(fā)生與腦供血減少相關，因此可引起心臟有效射血減少，全身血流分布異常導致顱內血流減少的疾病是常見的暈厥病因。中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組于2009年提出了《兒童暈厥診斷指南》，提供了兒童暈厥病因的臨床分類：（1）自主神經介導性暈厥：血管迷走性暈厥(VVS)，體位性心動過速綜合征(POTS)，直立性低血壓(OH)，境遇性暈厥，頸動脈竇綜合征(CSH)；（2）心源性暈厥：竇房結功能障礙，Ⅲ度房室傳導阻滯，陣發(fā)性室上性及室性心動過速，遺傳性疾病(先天性長QT綜合征，Brugada綜合征)，藥物性心律失常，心臟瓣膜病，心肌病，心包疾病，肺栓塞，肺動脈高壓；（3）腦血管疾病所致暈厥：竊血綜合征；（4）不明原因暈厥。上述病因中，自主神經介導性暈厥最常見，約占73%，其中又以VVS最為多見，其次為POTS；心源性暈厥約占兒童暈厥病因2.9%，但包含猝死風險較高的疾病，需要首先排查；腦血管疾病在兒童較為少見。

　　一、兒童暈厥的診斷思路

　　面對眾多復雜的病因，如何通過詢問病史、體檢及恰當的輔助檢查對暈厥患兒做出恰當的診斷呢？

　　1．病史詳細詢問目擊者的所見，尤其是近期發(fā)生的暈厥經過。詢問要素包括暈厥前進行的活動、暈厥的直接誘因、暈厥先兆、暈厥發(fā)作當時情況、緩解方式、暈厥發(fā)作后情況，發(fā)作頻率、發(fā)作時間、發(fā)作時的體位等，這些都可以為診斷或鑒別診斷提供重要信息。暈厥家族史往往可以為遺傳性疾病提供線索。暈厥病史詢問要點及不同病因臨床特點總結了病史對于病因的一些提示，見表1。

　　2．體檢體檢重點是心臟及神經系統，以排除相關疾病。

　　3．輔助檢查主要包括心電圖、24小時心電圖(Holter)、超聲心動圖、腦電圖、顱腦影像學、直立試驗(standingtest)、直立傾斜試驗(HUT)等。特別提到直立試驗及HUT是診斷自主神經介導性暈厥并進行血流動力學分型的重要方法。并不是對所有暈厥患兒都需要進行上述全部檢查。《指南》提出了兒童暈厥的診斷流程(圖1)，既要盡量避免漏診和誤診，也要減少醫(yī)療資源的浪費。首先明確患兒發(fā)作是否為暈厥，進行常規(guī)的病史詢問、體檢、臥立位血壓及心率(直立試驗)、心電圖檢查。通過初步評價，一部分患兒可以明確診斷為境遇性暈厥、POTS、OH等疾病；另一部分患兒提示診斷為心肌病、肺動脈高壓、發(fā)紺型先天性心臟病等；還有一些患兒需進一步進行24小時心電圖監(jiān)測、心臟電生理檢查、超聲心動圖、腦電圖、頭顱或頸部CT、MRI等。對于通過上述過程，仍不能明確病因的暈厥患兒，HUT是最重要的診斷方法，大約80%的該類患兒可以通過HUT確診為VVS、POTS或OH。對于暈厥發(fā)作頻繁，伴有明顯的精神癥狀(如抑郁和焦慮)的患兒，即使HUT為陽性，也應建議其進行精神科咨詢。經過以上系統評價后，如果仍不明確病因，應該重新對患兒進行評價。對于暈厥患兒，應把握各種暈厥病因及相關疾病的特點，注意排除表現類似暈厥的疾病(如癲癇、代謝紊亂、癔癥等)，注意猝死風險較高的心源性暈厥(如先天性長QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室速、Brugada綜合征等)，因此所有暈厥患兒至少應行心電圖檢查，除外心源性暈厥之后方能考慮診斷自主神經介導性暈厥等其他病因。

　　二、兒童暈厥的治療

　　1．暈厥發(fā)作的緊急處理

　?。?）一般處理當遇到患兒發(fā)生暈厥，應盡量使患兒平臥，頭部低位，判斷意識狀態(tài)、心率、呼吸情況。如生命體征平穩(wěn)，可掐人中、合谷等穴位給患兒一定刺激，如能清醒應補充溫水或電解質飲料，及時就醫(yī)。如果生命體征不平穩(wěn)，出現心跳呼吸驟停，應立即開始心肺復蘇，緊急就醫(yī)。

　?。?）入院處理對急診接診的暈厥患兒應立即予以心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。開放靜脈通道，保證有效循環(huán)容量。保持呼吸道通暢，必要時氧療。詢問病史，盡快完善血糖、血電解質等檢查，及早明確病因，針對病因治療。

　　竊血綜合征

　　2．自主神經介導性暈厥的治療

　?。?）基礎治療包括對患兒及家長的教育，增加水、鹽攝入以及功能鍛煉等非藥物治療。對患兒及家長的教育包括如何避免誘因(突然的體位改變，長時間站立，白天長時間仰臥，排便或排尿時過于用力，過度通氣，高溫環(huán)境，過度勞累，暴飲暴食，飲水不足，感染等)，認識暈厥先兆，及時調整體位等。增加血容量的治療(包括增加水和電解質的攝入)以及適當的功能訓練，這兩種治療簡單易行，安全有效。自主神經功能鍛煉是讓患兒的家長每天用毛巾搓患兒的上肢和下肢的內側，每天至少1次，每次至少15分鐘，目的是為了刺激神經，促進神經調節(jié)功能的恢復。四肢肌肉的等長收縮，如交叉腿以及上肢的肌張力增加均可以在暈厥前兆出現時顯著升高血壓，從而避免或延遲暈厥的發(fā)生。有氧運動可以增加血容量，以減少由于低血容量的相關癥狀。而有彈力的緊身衣褲和高彈力襪及綁腿可以減少靜脈淤滯，增加靜脈回流。經以上非藥物治療可以減輕部分患兒的癥狀，但仍有部分患兒療效欠佳，對這部分患兒可考慮藥物治療。

　?。?）藥物治療自主神經介導性暈厥應以非藥物治療為基礎，針對患兒的血流動力學類型提出個體化的治療，并及時隨訪，調整治療方案。

　?、?beta;-腎上腺素能受體阻斷劑常用美托洛爾，起始12.5mg/天，1個月后隨診，可加至12.5mg，bid。主要的不良反應為中樞神經系統癥狀、心血管癥狀、消化道癥狀，其他包括哮喘、皮膚瘙癢。

　?、?alpha;-腎上腺素能受體激動劑由于自主神經介導性暈厥患者普遍存在外周血管收縮功能不良，α-腎上腺素能受體激動劑作為血管收縮物質也被用于治療。鹽酸米多君是選擇性腎上腺素α1受體激動劑，目前在國內外均已用于治療VVS、POTS及OH。米多君在兒童的常用劑量為起始每天2.5mg，也有主張大劑量每天5～10mg，可逐漸加量，但應監(jiān)測血壓。常見的不良反應有心血管癥狀(高血壓)，消化道癥狀(胃腸道不適)，中樞神經系統癥狀(視力模糊，頭痛，眩暈，興奮易激)，皮膚癥狀(瘙癢，寒戰(zhàn)，皮疹)，泌尿系統癥狀(尿頻，尿急，尿潴留)及血液系統癥狀(全血細胞減少)。

　?、燮渌幬锶绶鷼淇傻乃伞⑦x擇性5-HT重攝取抑制劑、丙吡胺、抗膽堿能藥物、茶堿、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，在國內均較少應用于兒童。

　?。?）起搏治療暈厥反復發(fā)生并伴有長時間心臟停搏者，如VVS心臟抑制型患兒，需安裝心臟起搏器治療。

　　3．心源性暈厥的治療主要是針對原發(fā)病的治療。

　?。?）緩慢性心律失常作為應急處理，可用阿托品或異丙腎上腺素。竇房結功能障礙者如出現暈厥，伴清醒心率＜45次/分，睡眠中心率＜35次/分，竇性停搏＞3秒者；完全性房室傳導阻滯伴顯著血流動力學改變、癥狀性心動過緩、心臟手術后高度房室傳導阻滯持續(xù)7天以上無緩解者；先天性Ⅲ度房室傳導阻滯伴寬QRS逸搏節(jié)律或有血流動力學改變者應考慮植入永久性心臟起搏器。

　?。?）快速性心律失常如室性心動過速可選用利多卡因、普羅帕酮或胺碘酮等。兒茶酚胺敏感的多形性室速應選擇β受體阻滯劑。預激綜合征并心房纖顫

　　宜應用普羅帕酮、胺碘酮，避免應用洋地黃、維拉帕米、普萘洛爾，預激綜合征反復引起室上性心動過速者應考慮射頻消融。

　?。?）長Q-T綜合征(LQTS)出現暈厥的患兒必須治療，無癥狀但為嬰兒、T＞0.6秒、伴有聽覺喪失或有LQTS猝死家族史的患兒也應治療。首選β-受體阻滯劑預防暈厥發(fā)作，通常中等劑量較大劑量療效好，最常用的是普萘洛爾。對于LQTS3型患兒尚需加用美西律。藥物療效不滿意者，可植入心臟電復律除顫器

　　或手術切除左頸胸交感神經節(jié)。

　?。?）Brugada綜合征預后較差，目前沒有一種抗心律失常藥被證實能減少猝死的風險，因此植入式心臟電復律除顫器是可能保護患者的標準治療。

　?。?）流出道梗阻首先避免過勞或用力過猛。肺動脈高壓預后較差，目前可應用前列環(huán)素、硝苯地平、內皮素受體拮抗劑、低濃度NO吸入或西地那非(磷酸二脂酶5抑制劑)治療，同時口服抗凝劑延緩肺動脈高壓的進展。梗阻性肥厚型心肌病的主要治療藥物為β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，藥物治療效果欠佳者可手術解除梗阻，對于伴有惡性心律失常及猝死家族史的反復暈厥患兒還可植入心臟電復律除顫器。

　　左迷走神經血管球

　　自主神經介導性暈厥在兒童最為常見，以非藥物治療為基礎，效果不顯著可加用藥物治療；心源性暈厥較為少見，但有較高的猝死風險，需以原發(fā)病治療為基礎。及時和正確的診斷兒童暈厥的病因是治療兒童暈厥的先決條件，兒童暈厥需要規(guī)范、成熟的診療。