兒童血尿的診斷思路！

　　一、血尿的定義

　　血尿（hematuria）是指尿液中紅細(xì)胞排泄超過(guò)正常。僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多者稱為鏡下血尿；肉眼即能見(jiàn)尿呈“洗肉水”色或血樣甚至有凝塊者稱為“肉眼血尿”。一般當(dāng)尿紅細(xì)胞＞2.5×109／L（1000mL尿中含0.5mL血液）即可出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣。

　　鏡下血尿的常用標(biāo)準(zhǔn)有：（1）1周內(nèi)有3次尿中紅細(xì)胞（RBC）數(shù)目超出正常范圍即離心尿時(shí)≥3個(gè)／高倍視野（HPF）或≥8000個(gè)／mL，非離心尿時(shí)≥1個(gè)／HPF時(shí)，具有病理性意義；（2）Addis計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞＞50萬(wàn)／12h，即可診斷血尿。近年來(lái)主張采用1h尿細(xì)胞計(jì)數(shù)法，其方法為清晨5時(shí)將尿排去，并飲水約200mL，準(zhǔn)確收集患者5~8時(shí)3h的尿液，立即離心沉淀計(jì)數(shù)紅細(xì)胞，所得數(shù)按1h折算，如果紅細(xì)胞＞10萬(wàn)，即可診斷，如果紅細(xì)胞介于（3萬(wàn)~10萬(wàn)）／h，屬可疑，應(yīng)結(jié)合臨床情況考慮。

　　二、診斷步驟

　　1．第一步：鑒別真性血尿與假性血尿

　　血尿的診斷首先要排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況：（1）攝入含大量人造色素（如苯胺）的食物（如蜂蜜）或藥物（如大黃、利福平、苯妥因鈉、阿霉素、非那吡啶、酚噻嗪、酚酞、去銨胺、思波維銨等）及非致病性黏質(zhì)沙雷菌（紅尿布綜合征）等均可引起紅色尿；抗瘧藥（帕馬喹、伯氨喹、奎尼叮、柳氮磺胺吡啶）、復(fù)合維生素B、膽紅素、胡蘿卜素、甲硝唑、呋喃坦啶、磺胺類均可引起棕色尿；含鐵血黃素、黑酸尿癥、黑素、奎寧、大黃等均可引起棕黑色尿；非那吡啶、利福平、尿酸鹽、華法林等可引起橙色尿。（2）血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，尿潛血陽(yáng)性，但尿中無(wú)紅細(xì)胞。（3）卟啉尿可呈葡萄酒色尿。（4）初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽（磚塵綜合征）可使尿布呈紅色。但以上尿檢查均無(wú)紅細(xì)胞可資鑒別。（5）血便或月經(jīng)血污染尿液。

　　2．第二步：鑒別腎小球性與非腎小球性血尿

　　真性血尿確定后，首先判斷其來(lái)源，然后確定原發(fā)病因。目前常用方法有：（1）尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，目前是尿RBC定位方法中普遍采用的項(xiàng)目。腎小球性血尿的特點(diǎn)及形態(tài)上的變化大致有以下幾點(diǎn)：濃縮的紅細(xì)胞、芽孢狀紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片、大型紅細(xì)胞、古錢樣細(xì)胞伴有芽孢狀突出、紅細(xì)胞有間斷的致密物呈顆粒樣沉著、紅細(xì)胞的細(xì)胞膜不明顯，細(xì)胞膜破裂，部分胞漿丟失。其腎小球性血尿診斷的常用標(biāo)準(zhǔn)有：尿RBC嚴(yán)重變形率（面包圈樣、穿孔樣、芽孢樣）≥30%；或變異形RBC率≥60%；或多形型（尿RBC形態(tài)≥3種）；有人認(rèn)為尿中紅細(xì)胞呈硯圈狀（G1細(xì)胞）或棘形紅細(xì)胞數(shù)量達(dá)5%時(shí)，亦提示為腎小球性血尿。（2）尿中紅細(xì)胞平均體積測(cè)定：若MCV＜72fL且呈小細(xì)胞分布，則說(shuō)明血尿來(lái)源于腎小球，此法敏感度為95%，特異度為96%，且可克服檢測(cè)者主觀的誤差。（3）尿沉渣檢查見(jiàn)到紅細(xì)胞管型和腎小管上皮細(xì)胞，表明血尿?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性。若鏡下血尿時(shí)，尿蛋白定量＞500mg／24h；肉眼血尿時(shí)，尿蛋白＞990mg／24h，或＞660mg／L，則多提示腎小球疾病。（4）尿紅細(xì)胞電泳：腎小球性者為（20.64±1.72）s，非腎小球性者為（27.27±1.66）s。（5）尿中免疫球蛋白的顆粒管型；如尿中能發(fā)現(xiàn)含lgG、T-H蛋白的管型則多為腎實(shí)質(zhì)出血，主要為腎小球腎炎，部分為間質(zhì)性腎炎。

　　非腎小球性血尿

　　3．第三步：鑒別診斷分析

　　腎小球性血尿的鑒別診斷分析

　　（1）結(jié)合臨床資料分析腎小球性血尿的鑒別診斷應(yīng)注意特別詳細(xì)地詢問(wèn)血尿的伴隨癥狀及體征。①伴水腫、高血壓，尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。②新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為lgA腎病。③伴有夜尿增多，貧血顯著時(shí)應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎。④伴有聽(tīng)力異常，應(yīng)考慮Alport綜合征。⑤有血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜腎病。⑥伴感覺(jué)異常，應(yīng)考慮Fabry病。⑦伴肺出血應(yīng)想到肺出血-腎炎綜合征。⑧伴有紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎。⑨伴有高度水腫和大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征。

　　（2）結(jié)合血、尿生化分析①血抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3下降應(yīng)考慮急性鏈球菌感染后腎炎。②伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，可診斷為乙肝病毒相關(guān)性腎炎。③血清補(bǔ)體持續(xù)性下降，考慮原發(fā)性膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、慢性腎小球腎炎。④抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（Anti-dsDNA）、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）等陽(yáng)性應(yīng)考慮狼瘡性腎炎。⑤血清免疫球蛋白IgA增高，提示IgA腎病可能；IgG、IgM、IgA均增高，可考慮狼瘡性腎炎、慢性腎炎。⑥尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿?yàn)橹?，多?jiàn)于急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征；小分子蛋白尿?yàn)橹?，提示間質(zhì)性腎炎。

　?。?）結(jié)合腎活檢病理結(jié)果分析

　　腎活檢病理檢查對(duì)血尿的病因診斷具有極為重要價(jià)值，兒童最為常見(jiàn)的是系膜增生性腎炎、IgA腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化，部分不常見(jiàn)腎小球疾病如Alport綜合征、脂蛋白腎小球病、纖維連接蛋白性腎小球病、膠原Ⅲ腎小球病也能得到診斷，免疫病理對(duì)診斷抗腎小球基膜腎小球腎炎、IgA腎病、IgM腎病、狼瘡性腎炎、肝炎病毒相關(guān)性腎炎、Alport綜合征、輕鏈沉積病價(jià)值極大。

　　血尿的腎活檢指征：①孤立性血尿持續(xù)≥3個(gè)月；②孤立性血尿伴有陽(yáng)性家族史；③持續(xù)性肉眼血尿≥2周；④血尿合并蛋白尿（定量≥1g／24h）；⑤血尿伴有不明原因高血壓或腎功能減退。凡行腎活檢應(yīng)常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，以免漏診；對(duì)于有血尿家族史的患兒可先行皮膚Ⅳ型膠原免疫病理篩查。

　　非腎小球性血尿的鑒別診斷分析

　?。?）尿三杯試驗(yàn)第1杯紅細(xì)胞增多則為前尿道出血；第3杯紅細(xì)胞增多則為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有出血，則為膀胱頸以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，無(wú)膀胱刺激征，有時(shí)可見(jiàn)血塊。尿中出現(xiàn)血塊通常說(shuō)明為非腎小球性疾病。

　　（2）結(jié)合臨床資料①伴有尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核；②伴有低熱、盜汗、消瘦應(yīng)考慮腎結(jié)核；③伴有皮膚黏膜出血應(yīng)考慮出血性疾病；④伴有出血、溶血、循環(huán)障礙及血栓癥狀，應(yīng)考慮彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或溶血尿毒綜合征；⑤伴有腎絞痛或活動(dòng)后腰痛應(yīng)考慮腎結(jié)石；⑥伴有外傷史應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷；⑦伴有腎區(qū)腫塊應(yīng)考慮腎腫瘤或腎靜脈栓塞；⑧近期使用腎毒性藥物，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎；⑨無(wú)明顯伴隨癥狀時(shí)，應(yīng)考慮左腎靜脈受壓綜合征（胡桃?jiàn)A現(xiàn)象）、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盞乳頭炎、腎小血管病及腎盂、尿路息肉、憩室。

　?。?）結(jié)合輔助檢查①兩次尿培養(yǎng)陽(yáng)性，尿菌落計(jì)數(shù)＞105個(gè)，可診斷泌尿道感染。②尿培養(yǎng)檢出結(jié)核桿菌，對(duì)診斷腎結(jié)核有重要價(jià)值，并可通過(guò)3次以上晨尿沉渣找抗酸桿菌，其陽(yáng)性率為80%～90%，24h尿沉渣找抗酸桿菌，陽(yáng)性率為70%。③非腎小球性血尿中26%是由于腎結(jié)石引起，故全尿路X線平片檢查在非腎小球性血尿病因診斷中非常重要，對(duì)于尿酸結(jié)石，X線檢查陰性者可采用B超檢查。④對(duì)于懷疑上尿路病變者，可行靜脈腎盂造影（IVP），IVP陰性而持續(xù)血尿者，應(yīng)行B超或CT檢查，以排除小的腎腫瘤，小結(jié)石，腎囊腫以及腎靜脈血栓形成，若仍陰性者，可行腎活檢。⑤左腎靜脈受壓綜合征是非腎小球性血尿的常見(jiàn)原因，彩色Doppler檢查可以確診。⑥兒童特發(fā)性高鈣尿癥也是非腎小球性血尿的常見(jiàn)原因，目前兒童仍以24h尿鈣定量＞0.1mmol／kg（4mg／kg）為高鈣尿癥的確診標(biāo)準(zhǔn)。尿鈣（mg）／尿肌酐（mg）＞0.21為其過(guò)篩檢查，多次尿鈣（mg）／尿肌酐（mg）＞0.21也有診斷價(jià)值。

　　三、注意事項(xiàng)

　　1．尿分析儀檢查潛血陽(yáng)性并不等于血尿，目前常用尿液分析儀（試紙法）檢測(cè)血尿，其原理是利用血紅蛋白的氧化性與試紙的呈色反應(yīng)來(lái)進(jìn)行半定量分析，但當(dāng)尿中存在還原物質(zhì)（如維生素C＞50mg／L），可呈假陰性。而尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過(guò)氧化酶等物質(zhì)時(shí)可呈假陽(yáng)性。且健康人1.8%～5.8%尿分析潛血陽(yáng)性，故尿潛血與鏡檢往往不平行。強(qiáng)調(diào)尿潛血試驗(yàn)僅為血尿的過(guò)篩檢查，不能作為確診血尿的依據(jù)，懷疑血尿時(shí)應(yīng)做尿沉渣鏡檢。診斷血尿必須依據(jù)尿液鏡檢有紅細(xì)胞超過(guò)正常范圍。

　　2．混合性血尿尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析對(duì)判斷血尿來(lái)源具有重要意義，但要注意某些疾病或狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)“雙相性血尿”，即在尿中兼有一定比例正常紅細(xì)胞和變形紅細(xì)胞（各占50%）。混合性血尿可能由腎小球和非腎小球雙重病理學(xué)變化所引起，提示這種出血不是起源于一個(gè)部位，有腎小球性，也可能伴有下尿道出血。引起混合性血尿的疾病不多，以IgA腎病居首位，其他薄基底膜病、Alport綜合征、慢性腎衰竭、腎結(jié)石以及肉眼血尿、利尿劑應(yīng)用等。強(qiáng)調(diào)不應(yīng)以1次或1種尿RBC定位方法結(jié)果而武斷血尿來(lái)源，應(yīng)盡量采用多次或多種方法定位，提高準(zhǔn)確率，減少誤診、漏診。

　　3．腎活檢在腎小球性血尿診治中的價(jià)值對(duì)于腎小球性血尿的檢查，有的病例其血尿程度與其腎病理?yè)p害不成平行關(guān)系，一般通過(guò)血液學(xué)、影象學(xué)檢查，都不能作出診斷。此時(shí)腎穿刺活組織病理檢查對(duì)診斷尤為重要，腎活檢對(duì)明確腎小球性血尿的診斷，指導(dǎo)治療，改善預(yù)后有重要意義。