【臨床病例討論】第142例——肥胖2年，活動后氣促、發(fā)紺1年！

　　正文

　　患兒男，8歲，因“活動后氣促伴指、趾端發(fā)紺1年”于2014年10月入院。患兒1年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)活動后氣促，不喜活動，不愿爬樓梯，不能跑步，并逐漸出現(xiàn)指、趾端發(fā)紺，睡眠打鼾明顯，能平臥，偶有膝關節(jié)痛，偶有咳嗽。無喘息，無咯血，無胸悶、胸痛，無頭痛、頭暈，無智力發(fā)育倒退，無神志喪失。多次至我院兒童內(nèi)分泌科、北京天壇醫(yī)院及復旦大學附屬兒科醫(yī)院就診，行“心電圖、心臟超聲、胸部X線”等檢查均正常。

　　既往史：2012年7月因“梗阻性腦積水、顱咽管瘤”在北京某醫(yī)院行“右額開顱縱裂入路鞍區(qū)腫瘤切除術”治療，術后有遺尿，逐漸肥胖，有打鼾，易疲勞，長期服用“醋酸去氨加壓素片0.1mg，每晚睡前1次，氫化可的松片5mg，每天1次”，每半年復查1次，未見腫瘤復發(fā)跡象。2013年7月行“右睪丸腫瘤切除術”，術后病理提示睪丸皮樣囊腫。平素偶有“鼻衄”。患兒系足月兒，因“羊水偏少”經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3.6kg，生長發(fā)育較同齡兒童無明顯差異，現(xiàn)讀小學3年級，成績中等。父母體健，無類似家族病史。

　　入院體檢：體溫37.8℃(耳)，心率126次/min，呼吸30次/min，體重49kg，身高133cm，體質(zhì)指數(shù)(BMI)27.7kg/m2。右上肢血壓102/58mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，四肢血壓無明顯差異。神志清，精神可，肥胖體態(tài)，柯興貌，顏面、軀干及四肢皮膚毛細血管顯露(圖1，圖2)，靜息狀態(tài)無氣促，口唇微紺，舌面無明顯發(fā)紺。咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，胸廓對稱，無畸形，叩診清音，雙肺呼吸音粗、對稱，未聞及哮鳴音和爆裂音，心音中，心律齊，心前區(qū)未及病理性雜音。腹壁脂肪層厚，肝肋下2.0cm，質(zhì)中，邊鈍，脾未觸及，指、趾端發(fā)紺，可見明顯杵狀指、趾，手指明顯，肢端暖。肌力Ⅴ級，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(－)。卡疤(＋)。經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測：未吸氧時經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)0.72；2L/min鼻導管吸氧下SpO20.82～0.90。

　　輔助檢查：動脈血氣分析：給氧量29%，pH7.40，二氧化碳分壓32.6mmHg，氧分壓36.9mmHg，碳酸氫根19.7mmol/L，標準碳酸氫根20.8mmol/L，標準堿剩余－4.2mmol/L，總氧含量5.3mmol/L，SpO20.71，肺泡動脈氧分壓差132.0mmHg。血、尿常規(guī)均正常。血生化、血脂、電解質(zhì)均正常范圍。甲狀腺功能常規(guī)檢查正常。性激素檢查正常。促腎上腺皮質(zhì)激素正常。皮質(zhì)醇<10.00μg/L(8∶00)?？剐牧字贵w陰性?？购丝贵w＋抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。結核感染T細胞斑點試驗陰性。凝血功能常規(guī)正常。心電圖示竇性心動過速、ST－T改變。頭顱MRI示顱咽管瘤術后改變，未見明顯腫瘤殘留或復發(fā)。胸部X線示兩肺、心、膈未見明顯異常X線征象。心臟超聲示二尖瓣輕微反流。腹部B超示肝臟增大伴回聲改變，脾大。CT血管造影(CTA)示肺動靜脈及胸主動脈CTA未見明顯異常。腹部CT示肝臟增大，脾臟增大。多導睡眠監(jiān)測(PSG)：重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、持續(xù)低氧血癥(重度)。肺功能：限制性通氣功能障礙，小氣道功能改變。超聲右心聲學造影：注射造影劑(碳酸氫鈉6ml＋維生素B63ml)約1s后，可見右心左心幾乎同時顯影，證實存在肺動靜脈間分流。

　　入院后予持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，發(fā)紺改善不明顯，家長拒絕數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

　　2015年4月患兒再次入院，癥狀較前相仿，期間“鼻衄”頻繁，入院體檢：體重52kg，右上肢血壓90/58mmHg，肥胖體態(tài)，柯興貌，其他同前。局麻下采用Seldinger技術穿刺右股動脈插管至支氣管動脈，顯示支氣管動脈增粗，遠端迂曲、紊亂，動脈期見造影劑團狀顯示，提示右側支氣管動脈增粗，廣泛側支形成(圖3)。全麻下行左、右心導管檢查術，左右肺動脈造影術：依次建立股靜脈－下腔靜脈－右心室－左肺動脈及股靜脈－下腔靜脈－右心室－右肺動脈，造影可見肺動靜脈瘺彌漫性改變(圖4，圖5)。診斷肺動靜脈瘺(PAVF)(彌漫型)確立。

　　討論

　　住院醫(yī)師(兒童呼吸科)：該患兒病史特點：(1)8歲男孩，既往有“顱咽管瘤”“睪丸皮樣囊腫”手術史；(2)此次慢性起病，病程長，表現(xiàn)為肥胖、活動后氣促，指、趾端發(fā)紺；(3)肥胖體態(tài)，睡眠打鼾明顯，口唇發(fā)紺，顏面及軀干皮膚可見擴張的毛細血管，杵狀指、趾改變明顯；(4)血氣分析提示明顯的低氧血癥，肺泡動靜脈氧差增大；(5)睡眠監(jiān)測：重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、持續(xù)低氧血癥(重度)；肺功能：限制性通氣功能障礙，小氣道功能改變；胸部CT未見明顯異常；(6)超聲右心聲學造影陽性。該患兒為學齡期兒童，以發(fā)紺為主要表現(xiàn)，有明顯的低氧血癥，杵狀指、趾明顯，需要考慮以下疾病：(1)間質(zhì)性肺疾病(ILD)：ILD可有氣促發(fā)紺，結合該患兒年齡及病史，要考慮全身疾病如結締組織疾病、郎格罕細胞組織細胞增生癥、系統(tǒng)性血管炎等引起的ILD[1]，但患兒無相關病史，胸部CT檢查未提示肺部有彌漫性改變，無依據(jù)；此外，患兒長期服用醋酸去氨加壓素片和氫化可的松片，要注意是否有藥物因素導致的ILD可能，但查閱文獻無類似報道。(2)先天性心臟?。憾鄶?shù)先天性心臟病發(fā)紺出現(xiàn)的時間較早，而該患兒起病遲，多次心臟超聲未發(fā)現(xiàn)結構畸形，依據(jù)不足。(3)PAVF：該患兒發(fā)紺伴有杵狀指、趾，血氣分析提示低氧血癥明顯，且肺泡動靜脈氧差明顯增大，提示有動靜脈間的分流存在，超聲右心聲學造影陽性，心臟結構未見畸形，說明分流位于血管。但患兒起病遲，肺動靜脈及胸主動脈CTA均未見異常分流，如何解釋？需要擇期行DSA明確。此外，患兒肥胖，并有夜間打鼾，是否有肥胖相關的睡眠呼吸障礙導致的缺氧可能？

　　副主任醫(yī)師(睡眠專科)：根據(jù)患兒年齡、體態(tài)，臨床表現(xiàn)及血氣分析、PSG等檢查，診斷肥胖癥、重度OSAHS、夜遺尿癥、持續(xù)低氧血癥成立?；純猴B咽管瘤術前生長發(fā)育正常，術后逐漸出現(xiàn)肥胖，并且無肥胖相關并發(fā)癥，如高血壓、高血脂及代謝綜合征(MS)等，因此肥胖癥和夜遺尿癥首先考慮為術后內(nèi)分泌紊亂所致。重度OSAHS也可導致遺尿，且研究顯示隨著OSAHS的嚴重度增加，遺尿發(fā)生率也有所增加[2]。肥胖癥雖可引起肺通氣障礙伴低氧血癥，但多數(shù)表現(xiàn)為間歇性低氧血癥[3]，本例患兒使用CPAP后，發(fā)紺和低氧血癥均改善不明顯，說明其主要病因并非由于通氣功能障礙所致，因此發(fā)紺原因首先考慮PAVF。本例患兒有顱內(nèi)手術史，PSG數(shù)據(jù)顯示存在較頻繁中樞性呼吸暫停，尚需與復雜性睡眠呼吸暫停綜合征鑒別，必要時需行雙水平氣道正壓治療(BPAP)及進一步壓力滴定監(jiān)測明確。至于肥胖低通氣綜合征、Prader－Willi綜合征、中樞性肺泡低通氣綜合征等目前均無依據(jù)。

　　副主任醫(yī)師(兒童呼吸科)：PAVF又稱肺動靜脈畸形(PAVM)，是由于血管結構異常，導致肺動脈與肺靜脈之間出現(xiàn)異常交通，從而出現(xiàn)解剖學上的右向左分流，由此導致低氧血癥，主要臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、發(fā)紺和杵狀指、趾。PAVF在病理上分為2型：囊狀型和彌漫型。彌漫型PAVF僅有細小的瘺道相連，無囊瘤形成，其多缺乏典型的X線征象，因此細小的PAVF在普通影像學上常難以發(fā)現(xiàn)[4]。需要和PAVF鑒別的是肝肺綜合征(HPS)，HPS是一種在肝臟疾病基礎上發(fā)生的，以肺血管擴張、動脈血氧合功能障礙為特征的臨床綜合征，是肝臟疾病的嚴重肺部并發(fā)癥，以進行性呼吸困難為主要癥狀。HPS最常見于肝硬化患者，亦可見于其他的急、慢性肝病，但該患兒除脂肪肝外，并無肝臟急、慢性疾病史，可能性不大。

　　主任醫(yī)師(影像科)：胸部X線是PAVF篩選的常用檢查之一。在胸部X線上，約2/3PAVF的局限性病灶可顯影，但彌漫型PAVF往往缺乏特征性的X線表現(xiàn)。超聲聲學造影是評估肺內(nèi)分流的有效手段，對于診斷PAVF的敏感性非常高。CTA是診斷PAVF的首選無創(chuàng)檢查手段，具有較高的敏感性[5]。但需要注意的是，肺動靜脈增強的掃描條件、時機和造影劑劑量可直接影響診斷結果，若選擇不佳常會造成漏診。本例患兒診療過程提示，PAVF患者行肺動脈CTA檢查時，應選擇恰當?shù)膾呙钑r相及造影劑劑量，這與操作者的技術熟練程度相關。

　　主任醫(yī)師(心血管科)：患兒經(jīng)DSA檢查明確為PAVF(彌漫型)。DSA是診斷PAVF的金標準，可明確顯示PAVF病變的部位、形態(tài)、累及的范圍和程度，以及供血動脈和引流靜脈的數(shù)量，瘺口的直徑及分流量的大小，為臨床治療方案的選擇提供確切的依據(jù)[6]。關于PAVF的治療，過去主要依靠手術切除。1978年Taylor等首先報道用導管栓塞術治療PAVF，隨著器械的發(fā)展和栓塞技術的不斷改進，已成為首選治療方法。但該患兒病變彌漫，無法栓塞或手術治療。

　　主任醫(yī)師(兒童呼吸科)：該患兒有鼻出血、皮膚毛細血管擴張、PAVF(彌漫型)，符合2000年國際遺傳性出血性毛細血管擴張癥(HHT)基金科學顧問委員會HHT的診斷標準[7]：(1)反復發(fā)作的自發(fā)性鼻出血(夜間鼻出血意義更大)。(2)多個特征性部位出現(xiàn)毛細血管擴張，如唇、鼻、手指和口腔黏膜等。(3)內(nèi)臟受累，如消化道的毛細血管擴張(有或無出血)，肺、肝、腦及腎的動靜脈畸形。(4)陽性家族史，直系親屬中有HHT患者。符合以上3條或3條以上條件者可確診為HHT，符合其中2條者為疑似病例，少于2條者暫不考慮HHT。HHT是一種常染色體顯性遺傳性血管發(fā)育異常型疾病，兒童較少見[8]。該病主要病理改變?yōu)槊氀堋⑿用}及小靜脈管壁的結構異常，導致皮膚、黏膜及內(nèi)臟病變部位的毛細血管擴張、動靜脈畸形及動脈瘤形成，嚴重時可導致出血發(fā)生。最常見的出血為鼻出血，其次為咯血、眼底出血、黑便、血尿等，且出血癥狀將隨著年齡的增長而逐漸加重[9]。目前認為本病系基因突變所致，男女患病幾率均等，約20%有陽性家族史。HHT根據(jù)不同基因突變分為3型：ENG(endoglin)基因突變所引起的稱為HHT1，由ALK1(activinreceptor－likekinase1)基因突變引起的稱為HHT2，SMAD4(Smaandmadmomologue)基因突變引起稱HHT3。該患兒行ENG和ALK1基因測序未發(fā)現(xiàn)致病性的基因突變，但2009年“HHT診斷和治療國際指南”提出[10]，有條件者可對該類患者做Smad4全基因測序分析判斷是否有基因突變。

　　HHT的并發(fā)癥包括：卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦膿腫、咯血、自發(fā)性血胸等。這些并發(fā)癥在兒童患者中比例較小。PAVM在HHT患者中發(fā)病率約為15%～50%，是威脅生命的嚴重并發(fā)癥。PAVM出現(xiàn)臨床癥狀和體征常早于其他并發(fā)癥，許多針對PAVM的篩查方法正在探索之中，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲心臟造影(TTCE)與傳統(tǒng)的檢查方法(CT和肺血管造影)相比在成人PAVM診斷中具有較高的敏感性和較低的危險性[10]，但目前尚無針對兒童HHT患者PAVM檢查的對比研究。栓塞術是治療PAVM有效且安全的方法，術后并發(fā)癥少。多數(shù)學者認為可以通過栓塞直徑3mm或更粗的供血動脈治療PAVM，但栓塞小于3mm供血動脈的效果尚需評價，針對4歲以下兒童進行PAVM栓塞的經(jīng)驗亦不充足。