【述評(píng)】?jī)和毙院粑狡染C合征：重癥醫(yī)學(xué)尚未攻克的頑疾！

　　盡管在過(guò)去的近40年中，人們對(duì)兒童急性呼吸窘迫綜合征(PARDS)的發(fā)病機(jī)制和臨床診治進(jìn)行了廣泛的研究，但它仍然是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)臨床病死率很高的疾病之一，同時(shí)缺乏有效的治療方法，PARDS的診斷和治療仍有太多的臨床未知值得去探索，因此關(guān)于PARDS發(fā)病機(jī)制、早期診斷和治療的研究依然是兒科重癥醫(yī)學(xué)的主攻方向。

　　一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　自從Ashbaugh等[1]在1967年首次提出急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)概念以來(lái)，兒童急性肺損傷(acutelunginjury，ALI)和ARDS的特征一直基于成人的定義，包括歐美共識(shí)會(huì)議(AECC，1994年)[2]和柏林標(biāo)準(zhǔn)(2012年)[3]都沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)。直到2015年6月才在PediatrCritCareMed上發(fā)表了“兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì)議共識(shí)推薦”全文[4]，這也是國(guó)際上首次制定PARDS標(biāo)準(zhǔn)。該共識(shí)最大特點(diǎn)是：(1)拋棄了ALI和ARDS分類(lèi)，而是根據(jù)PARDS的嚴(yán)重性進(jìn)行分級(jí)；(2)PARDS不再有年齡限制；(3)選擇氧指數(shù)(OI)、脈氧飽和度指數(shù)(OSI)而不是P/F值去判定PARDS嚴(yán)重度；(4)去除辨別雙肺和單肺浸潤(rùn)的差別；(5)增加了非浸入性正壓支持治療的使用；(6)同時(shí)也定義了先天性心臟病和慢性肺疾病合并PARDS。新的PARDS標(biāo)準(zhǔn)的推出是否能幫助臨床提高診斷、改善療效還有待時(shí)間的檢驗(yàn)。

　　二、基礎(chǔ)疾病治療

　　在PARDS的所有病因中，肺外膿毒癥與病死率關(guān)系最為密切[4]。肺外膿毒癥的PARDS患兒病死率高達(dá)65%，而與之相比細(xì)菌性肺炎則僅為38%。PARDS患兒中僅有5%死于呼吸功能衰竭，絕大多數(shù)死于臟器功能衰竭和原發(fā)病。因此控制原發(fā)病、遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是未來(lái)預(yù)防和治療PARDS的主要措施。然而全球細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻與抗生素研發(fā)的枯竭，使很多嚴(yán)重的感染難以控制，從而導(dǎo)致PARDS病死率居高不下。

　　三、通氣策略

　　PARDS通氣策略和成人一樣仍然采用肺保護(hù)性通氣策略(包括低潮氣量6～8ml/kg、允許性高碳酸血癥、壓力限制)[5]，在成人已有大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證明了其優(yōu)越性，但兒科仍缺乏相關(guān)資料[6]。盡管肺開(kāi)放的概念和肺復(fù)張以及肺復(fù)張后的最佳呼氣末正壓通氣(PEEP)等方法也在兒科應(yīng)用，但兒童肺復(fù)張操作的最適頻率和時(shí)機(jī)尚不清楚；俯臥位通氣雖是預(yù)防嚴(yán)重PARDS的一種選擇手段，但因缺乏兒科證據(jù)，新共識(shí)仍不推薦PARDS患兒常規(guī)使用[6]。新型模式的開(kāi)發(fā)如神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(NAVA)雖顯示出可以縮短PARDS患兒呼吸支持的時(shí)間，但并沒(méi)有證據(jù)證明它能提高整體預(yù)后。雙水平(Bilevel)通氣模式、氣道壓力釋放通氣(APRV)在兒科人群也未被證實(shí)可提高療效[6]。

　　無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可以改善氣體交換，避免氣管插管，盡管這種療法使用越來(lái)越廣泛，但在兒科很少有臨床醫(yī)生對(duì)NPPV的適應(yīng)證和使用策略進(jìn)行RCT研究。因此未來(lái)應(yīng)把PARDS患兒使用NPPV作為一個(gè)重要的研究方向[7]。

　　雖然兒科的兩個(gè)RCT研究顯示高頻振蕩通氣(HFOV)可改善氧合，但并未降低病死率，因而大多學(xué)者認(rèn)為HFOV是一個(gè)應(yīng)急處理或補(bǔ)償措施。盡管缺乏有力的數(shù)據(jù)支持HFOV對(duì)PARDS患兒有益，但對(duì)于氣道平臺(tái)壓超過(guò)了28cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)的中－重度PARDS患者，仍可以嘗試HFOV[6]。總之，未來(lái)通氣策略研究的重點(diǎn)是如何確定兒童的最佳模式、呼吸機(jī)參數(shù)和整體管理策略，來(lái)優(yōu)化支持和保護(hù)PARDS患者[4，6，7]。

　　四、體外膜肺氧合(ECMO)治療

　　2011年國(guó)際體外生命支持組織(ELSO)顯示嚴(yán)重的PARDS如果沒(méi)有ECOM支持，病死率可以超過(guò)90%，如果給予ECMO支持，生存率可達(dá)56%。國(guó)際生命支持網(wǎng)公布的ECMO總生存率可達(dá)57%，然而ECOM僅是一種支持治療，仍然面臨創(chuàng)傷大、價(jià)格昂貴、操作技術(shù)專(zhuān)業(yè)性高、對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響大等問(wèn)題。此外，ECMO的入選標(biāo)準(zhǔn)以及監(jiān)測(cè)的參數(shù)也沒(méi)有統(tǒng)一[8]。未來(lái)研究重點(diǎn)是哪些人群更適合ECMO治療以及ECMO入選標(biāo)準(zhǔn)的制定。

　　五、藥物治療

　　針對(duì)PARDS的有效的藥物治療手段非常局限。糖皮質(zhì)激素抗炎治療最早獲得關(guān)注，但尚沒(méi)有RCT資料顯示糖皮質(zhì)激素對(duì)PARDS患兒有較好的療效，成人ARDS的研究數(shù)據(jù)也得不出確切結(jié)論[9]。

　　在過(guò)去的20年里，開(kāi)展了3個(gè)關(guān)于吸入一氧化氮(iNO)治療PARDS的RCT研究。綜合結(jié)果得出，盡管iNO可提高PARDS患兒的氧合，但是對(duì)其預(yù)后效果并不明確[9]。雖然多個(gè)臨床研究表明肺表面活性物質(zhì)可提高PARDS患兒氧合，縮短輔助通氣及PICU住院時(shí)間。但Zhang等[10]分析了Medline、Embase、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)和Cochrane對(duì)照試驗(yàn)登記中心的RCT，結(jié)果顯示外源性肺表面活性物質(zhì)并未降低ARDS的病死率。

　　氦氧混合氣、吸入或靜脈點(diǎn)滴前列腺素、纖溶酶原激活劑、纖維蛋白溶解劑或其他抗凝劑、吸入β－腎上腺素受體激動(dòng)劑或異丙托溴銨、靜脈點(diǎn)滴N－乙酰半胱氨酸抗氧化治療、氣管內(nèi)給予N－乙酰半胱氨酸化痰治療、干細(xì)胞輸注等僅限于實(shí)驗(yàn)研究階段。未來(lái)研究重點(diǎn)是建立個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案并進(jìn)一步解決如劑型、劑量、給藥途徑和給藥時(shí)間等問(wèn)題[11]。

　　PARDS患兒應(yīng)當(dāng)接受階段性的代謝評(píng)估，實(shí)施限制性的液體管理[11]。PARDS患兒應(yīng)當(dāng)制定有效的、個(gè)體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案以利于促進(jìn)患兒對(duì)機(jī)械通氣的耐受和重要器官保護(hù)，這已成為治療PARDS新理念。

　　六、發(fā)病率、病死率和預(yù)后

　　按歐美共識(shí)會(huì)議(AECC)診斷標(biāo)準(zhǔn)，PARDS的發(fā)病率為(1.4～9.4)/10萬(wàn)[12]。近年來(lái)PARDS的病死率盡管總體上呈下降趨勢(shì)，但是否與機(jī)械通氣策略或PICU的治療改善有關(guān)，尚不清楚。盡管有強(qiáng)有力的證據(jù)證明成人ARDS的幸存者遺留嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后遺癥，但是PARDS幸存者在肺功能、生活質(zhì)量和認(rèn)知功能方面的遠(yuǎn)期后遺癥尚不清楚[12]。

　　PARDS在診斷和治療方面還有許多未知，人類(lèi)攻克這一頑疾任重道遠(yuǎn)。