病原學(xué)診斷難獲陽性結(jié)果

　　膿毒癥根據(jù)嚴(yán)重程度可分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正持續(xù)性低血壓，被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。兒童膿毒性休克伴低血壓容量性休克，早期可表現(xiàn)為血壓升高，晚期為難治性低血壓。

　　兒童膿毒癥常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫病人等。僅有約45%的膿毒性休克患兒可獲得病原微生物陽性血培養(yǎng)結(jié)果。

　　關(guān)于膿毒癥疾病的診斷，比利時(shí)學(xué)者在2016年急救醫(yī)學(xué)雜志發(fā)文指出，對(duì)101名膿毒癥病人的研究提示，膿毒癥病人的神經(jīng)功能紊亂與高泌乳血癥有關(guān)。

　　兒童膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動(dòng)過速(低體溫者可無)，伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈。

　　需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等。尿量減少，液體復(fù)蘇后仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h。實(shí)驗(yàn)室乳酸性酸中毒，動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L。

　　嚴(yán)重膿毒癥：合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥。

　　膿毒性休克：收縮壓<90mmHg或收縮壓較原基礎(chǔ)值減少>40mmHg至少1個(gè)小時(shí)，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動(dòng)脈壓<60mmHg；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2秒；四肢厥冷或皮膚花斑；高乳酸血癥；尿量減少。

　　及時(shí)液體復(fù)蘇可提高生存率

　　早期液體復(fù)蘇

　　及時(shí)有效的液體復(fù)蘇與預(yù)后密切相關(guān)。2008年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南（SSC）提出，對(duì)低血壓或血乳酸升高>4mmol／L的膿毒癥患者，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，而不是延遲至ICU收住后再進(jìn)行。應(yīng)在1個(gè)小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈輸入抗菌藥物。病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗菌藥物靜點(diǎn)，避免用近期使用過的同類抗菌藥物。

　　加拿大PICU學(xué)者于2016年在醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道，1/3血漿輸注病人并無出血，也無預(yù)先計(jì)劃。而且大多數(shù)病人因輸注血漿后使凝血因子化驗(yàn)結(jié)果受到影響，因此需規(guī)范血漿輸注。2012年SSC指南指出，在初期的液體復(fù)蘇中推薦使用晶體液，也可以使用和添加白蛋白，不建議使用羥乙基淀粉等分子質(zhì)量>200或取代度超過0.4。

　　控制感染

　　膿毒癥早期應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，此舉可顯著降低膿毒癥患者的病死率。所謂經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和疾病的特點(diǎn)，針對(duì)性地選擇一種或多種抗生素，要達(dá)到足夠的治療濃度，同時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行療效評(píng)估。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)盡快改為靶向治療，使用有效的窄譜抗生素。聯(lián)合治療不超過3～5天，然后根據(jù)細(xì)菌敏感情況降階梯使用抗生素。

　　去除感染源

　　在膿毒癥治療的同時(shí)，應(yīng)該積極尋找引起感染的原因，如果涉及外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，清除病灶或進(jìn)行引流；若為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等），應(yīng)及時(shí)取出材料并做微生物培養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者還應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估，確定其是否存在可控制的感染源。

　　血管活性藥物

　　巴西圣保羅醫(yī)院采用嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)對(duì)1個(gè)月~15歲的難治性膿毒癥休克患兒進(jìn)行研究，他們用多巴胺5~10mg/kg·min或腎上腺素0.1~0.3mg/kg·min，結(jié)果提示不合理應(yīng)用多巴胺與死亡率增高有關(guān)。在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正時(shí)，可考慮使用血管活性藥物。所有血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)在擴(kuò)容和液體復(fù)蘇后才能使用，其根本目標(biāo)是防止MODS的發(fā)生。

　　需要提醒的是，如果患者處于嚴(yán)重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。

　　糖皮質(zhì)激素

　　目前，大劑量糖皮質(zhì)激素已不作為膿毒癥和感染性休克患者的常規(guī)用藥。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此對(duì)于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200mg~300mg。

　　此外，2012年SSC指出對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者要進(jìn)行程序化血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平>10mmol/L時(shí)，應(yīng)開始使用胰島素治療。連續(xù)血液凈化有利于腎功能的恢復(fù)，能保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及改善預(yù)后，在嚴(yán)重膿毒癥救治中展示了良好的前景。