鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎（poststreptococcalacuteglomerulonephritis）在小兒和青少年中發(fā)病較多，也偶見于老年人，男性發(fā)病率高于女性，約為2～3∶1。

　　癥狀體征

　　典型病例于咽峽部，皮膚等處鏈球菌感染后發(fā)生水腫，血尿，蛋白尿等癥狀，診斷多無困難，一般鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的診斷至少以下列三項(xiàng)特征中的兩項(xiàng)為依據(jù)：

　　①在咽部或皮膚病變部位檢出可致腎炎的Ｍ蛋白型β溶血性鏈球菌A組。

　　②對鏈球菌胞外酶的免疫反應(yīng)-抗鏈球菌溶血素“O”（ASO），抗鏈球菌激酶（ASK），抗脫氧核糖核酸酶B（ADNAaseB），抗輔酶Ⅰ酶（ANADase)，抗透明質(zhì)酸酶（AH），有一項(xiàng)或多項(xiàng)呈陽性，咽部感染后ASO增高，皮膚感染后AH，ADNAase和ANADasｅ反應(yīng)陽性。

　　③C3血清濃度短暫下降，腎炎癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)恢復(fù)正常，癥狀不明顯者必須詳細(xì)檢查，特別應(yīng)反復(fù)檢查尿常規(guī)方能確診。

　　檢查方法

　　1.上呼吸道或皮膚感染后2-3周出現(xiàn)血尿，蛋白尿，少尿，水腫，高血壓甚至氮質(zhì)血癥等。

　　2.血補(bǔ)體c3急性期下降，并于6-8周恢復(fù)，抗鏈球菌“O”抗體（ASO）滴度升高，血沉加快，尿比重增高。

　　3.B超示雙側(cè)腎臟均勻性腫大。

　　4.腎穿刺示彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

　　病理病因

　　【病因?qū)W】

　　本病系由甲型溶血性鏈球菌感染引起，其理由如下：

　　①本病常在扁桃體炎，咽峽炎，猩紅熱，丹毒，膿皮病等鏈球菌感染后發(fā)生，其發(fā)作季節(jié)與鏈球菌感染流行季節(jié)一致，如由上呼吸道感染后引起者常在冬春，而皮膚化膿性疾病引起者常在夏秋。

　　②病人血中抗鏈球菌溶血素“O”抗體（抗O抗體）滴定度增高。

　　③在發(fā)病季節(jié)用抗生素控制鏈球菌感染，可減少急性腎小球腎炎的發(fā)病率。

　?、苣I小球中找到鏈球菌細(xì)胞壁M蛋白抗原。

　　溶血性鏈球菌的菌株與腎小球腎炎的發(fā)病常隨流行情況而異，有所謂“致腎炎性鏈球菌”者，一般以甲組12型最多見，其他如1，4，18，25，41，49型等，而2，49，55，57，60型則常和膿皮病及腎小球腎炎有關(guān)，急性腎小球腎炎的發(fā)生與否和病變程度的輕重，均與鏈球菌感染的輕重?zé)o關(guān)，患過鏈球菌感染后腎小球腎炎的人對M蛋白的免疫具有型特異性，永久性和保護(hù)性，所以很少再次發(fā)病。

　　【發(fā)病機(jī)理】

　　目前認(rèn)為本病系感染后的免疫反應(yīng)引起，理由如下。

　　1.鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎一般不發(fā)生于鏈球菌感染的高峰，而在起病后1周或2～3周發(fā)病，符合一般免疫反應(yīng)的出現(xiàn)期。

　　2.在急性腎小球腎炎的發(fā)病早期，即可出現(xiàn)血清總補(bǔ)體濃度（CH50）明顯降低，分別測各補(bǔ)體值，發(fā)現(xiàn)濃度均有下降，但其后C3，C5降低更明顯，表示有免疫反應(yīng)存在，補(bǔ)體可能通過經(jīng)典及旁路兩個(gè)途徑被激活，血循環(huán)免疫復(fù)合物常陽性。

　　3.Lange等用熒光抗體法，曾發(fā)現(xiàn)在腎小球系膜細(xì)胞中及腎小球基底膜上有鏈球菌抗原，在電鏡下觀察到腎小球基底膜與上皮細(xì)胞足突之間有致密的塊狀駝峰樣物存在，內(nèi)含免疫復(fù)合物及補(bǔ)體，患者腎小球上IgG及C3呈顆粒狀沉著，患者腎小球中有補(bǔ)體沉著，多形核白細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，表明這三類炎癥介導(dǎo)物質(zhì)進(jìn)一步促進(jìn)了病變的發(fā)展，巨噬細(xì)胞增殖在病變發(fā)展中也起重要作用。

　　治療方法

　　急性腎小球腎炎大多可自愈，因此對輕癥病例不必過多用藥，可采取下列措施。

　　1

　　休息

　　休息對防止癥狀加重、促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)很重要。水腫及高血壓癥狀顯著者應(yīng)完全臥床休息的意見不一致，但若稍活動(dòng)即引起癥狀及尿常規(guī)異常加重時(shí)，則仍以臥床為宜。應(yīng)避免受寒受濕，以免寒冷引起腎小動(dòng)脈痙攣，加重腎臟缺血。

　　2

　　飲食

　　在發(fā)病初期，飲食控制甚為重要，原則上給予低鹽飲食并限制水，因大多數(shù)病人有水腫和高血壓；若血壓很高，水腫顯著，應(yīng)予以無鹽飲食，每日入液量限制在1000ml以內(nèi)。尿閉者應(yīng)按急性腎功能衰竭處理，成人蛋白質(zhì)每日宜在30～40ｇ，或按蛋白質(zhì)0.6/（kg·d）計(jì)算，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。

　　3

　　控制感染

　　對尚留存在體內(nèi)的前驅(qū)感染如咽峽炎、扁桃體炎、膿皮病、鼻竇炎、中耳炎等應(yīng)積極治療。由于前驅(qū)感染病灶有時(shí)隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，故即使找不到明確感染病灶的急性腎小球腎炎，一般也主張用青霉素（過敏者用林可霉素或紅霉素）常規(guī)治療10～14天，使抗原不至繼續(xù)侵入機(jī)體，以防止腎小球腎炎反復(fù)或遷延發(fā)展。應(yīng)避免應(yīng)用對腎有損害的抗生素。

　　4

　　中醫(yī)治療

　　多數(shù)采用宣肺利水，清熱解毒治則。但應(yīng)密切注意現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究動(dòng)向，目前已有文獻(xiàn)報(bào)道防己、厚樸和馬兜鈴等中藥可引起腎間質(zhì)炎癥和纖維化，最好避免應(yīng)用上述中藥。有些中草藥中含非類固醇抗炎劑如甲滅酸（mefenamicacid）也應(yīng)慎用，因它可引起急性腎功能衰竭。

　　5

　　癥狀治療

　　第一

　　水腫及少尿

　　輕者不一定要用利尿藥，水腫明顯者用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，嚴(yán)重的伴有急性腎炎綜合征者可用呋塞米80～200mg加于5％葡萄糖液20m1靜脈注射，每日1次或2次。也可以在20％甘露醇250ml中加速尿80～100mｇ，每日靜滴一次，常可產(chǎn)生明顯的利尿作用。

　　第二

　　高血壓及高血壓腦病

　　輕度高血壓一般可加強(qiáng)水、鹽控制及利尿；中重度者可用利血平0.25mg每日2～3次口服，若血壓急劇升高可給予利血平1mg肌肉注射；對于血壓過高、頭痛劇烈、有發(fā)生高血壓腦病可能者，可應(yīng)用氯苯甲塞二嗪（diazoxide)靜脈注射，劑量為3～5mg/kg，能擴(kuò)張血管、迅速降低血壓，或用酚妥拉明（regitine）或用硝普鈉。目前都主張用血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利、依那普利和苯那普利，它既可降低全身高血壓，又可降低腎小球高血壓，可改善或延緩多種病因引起的輕、中度腎功能不全的進(jìn)程。也可用鈣通道阻滯劑，但對腎功能的影響還有不同看法，Griffin認(rèn)為鈣通道阻滯劑能降低全身高血壓，但對腎小球無保護(hù)作用，鈣通道阻滯劑硝苯地平（nifedipine）對壓力傳導(dǎo)和腎小球損傷的有害作用已證實(shí)。

　　若發(fā)生高血壓腦病，除迅速降壓外，抽搐者用安定10mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用安定。也可用苯妥因鈉或聚乙醛（付醛）等注射。以前使用硫酸鎂注射以降低血壓，效果不甚顯著，若腎功能不佳，則注射后可產(chǎn)生高鎂血癥，影響神志及呼吸，因此宜慎重考慮。

　　第三

　　急性心力衰竭

　　水、鹽潴留為主要誘發(fā)因素，因此產(chǎn)生高輸出量心力衰竭，治療以減少循環(huán)血量為主，可靜脈注射呋塞米以快速利尿。如肺水腫明顯，可注射鎮(zhèn)靜劑或杜冷丁或嗎啡（小兒慎用），并靜脈緩慢注射或滴注酚妥拉明5～10mg，以擴(kuò)張血管降低心臟負(fù)荷。硝普鈉也可應(yīng)用，其他措施可參見“心功能不全”。洋地黃類藥物雖在心力衰竭時(shí)常用，但并非主要措施。嚴(yán)重心力衰竭一般治療措施無效者可考慮單純超濾療法。

　　急性腎小球腎炎患者若尿中蛋白質(zhì)及顯微鏡下血尿消除較慢或有持續(xù)傾向時(shí)，應(yīng)尋找體內(nèi)有無感染病灶（如扁桃體炎），并設(shè)法去除。這些辦法一般在腎小球腎炎比較穩(wěn)定，感染已經(jīng)控制3個(gè)月以后進(jìn)行，在清除前應(yīng)先采用青霉素注射。

　　飲食保健

　　1．蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)根據(jù)病情而定。若病人有腎功能不全、氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，如尿素氮超過60mg％時(shí)，每日蛋白質(zhì)供給量以公斤體重0．5克攝入，并采用牛奶、雞蛋等高生物價(jià)蛋白質(zhì)，以減輕腎臟排泄氮質(zhì)的負(fù)擔(dān)；若有嚴(yán)重腎功能不全、氮質(zhì)血癥時(shí)，須進(jìn)一步減少蛋白質(zhì)攝入，為減少主食中非必需氨基酸的攝入，可用玉米淀粉、藕粉、麥淀粉等代替主食；若無上述情況或病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，每日每公斤體重可供給蛋白質(zhì)1克。

　　2．碳水化合物和脂肪攝入，一般可不加限制。要保證充足熱量供給。

　　3．有浮腫及高血壓癥狀的病人，應(yīng)依病情分別采用少鹽、無鹽或少鈉食品。少鹽是指每日食鹽攝入量低于3克；無鹽是指每日膳食中不加食鹽，也不食用含食鹽食物；少鈉食是指每日膳食含鈉量最高不超過1000毫克，除食鹽外，含鈉高（如堿）的食物也要加以控制。

　　4．有持續(xù)少尿伴高血鉀的患者，要避免含鉀量高的食品，如水果及各種果汁等。

　　5．保證富含維生素A、B族維生素、維生素C的食物供給，特別是新鮮蔬菜及水果應(yīng)盡量多食。

　　預(yù)防護(hù)理

　　【預(yù)防】

　　增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體防御機(jī)能，保持環(huán)境衛(wèi)生，以減少上呼吸道感染，咽峽炎，扁桃體炎等疾患，要注意清潔，減少膿皮病發(fā)生，在上述疾病發(fā)生時(shí)應(yīng)積極治療，并采用清除慢性感染灶如屢發(fā)的扁桃體炎，鼻竇炎等，集體生活的兒童在流行鏈球菌感染時(shí)，可使用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病，近年來急性腎小球腎炎發(fā)病率已較前下降。

　　【預(yù)后】

　　兒童流行的急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的近期和長期預(yù)后均十分良好，很少有人死于腎功能衰竭的并發(fā)癥，幾乎所有病人的臨床癥狀均在發(fā)病后幾周內(nèi)自行消失，尿沉淀物異常和蛋白尿在以后的數(shù)月中逐漸消失，少數(shù)病人的尿液異常需幾年后才能恢復(fù)正常，無慢性腎小球疾病的既往史的兒童患急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的長期追蹤發(fā)現(xiàn)很少進(jìn)展為慢性腎臟疾病，極少數(shù)急性鏈球菌感染后腎小球腎炎可發(fā)展為新月體性腎小球腎炎，伴惡性進(jìn)行性發(fā)展的病程，長期而持續(xù)的大量蛋白尿和／或GFR異常提示預(yù)后不良，有作者報(bào)道兒童中散發(fā)的急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的長期預(yù)后較差，有些兒童在急性癥狀消失后，緩慢發(fā)展為進(jìn)行性腎小球硬化，GFR降低和高血壓，成人鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的預(yù)后比兒童差，這些病人可有持續(xù)性蛋白尿和／或血尿，或有慢性的進(jìn)行性的腎小球硬化，出現(xiàn)高血壓和腎功能衰竭，因此，成人急性鏈球菌感染后腎小球腎炎半年后仍持續(xù)有蛋白尿和／或血尿者宜及早進(jìn)行腎穿刺活檢，明確病人的腎臟病理改變，給予積極的治療，當(dāng)然，老年人的急性腎小球腎炎的預(yù)后更差，但是，如能及時(shí)到醫(yī)院診治，爭取進(jìn)行腎穿刺活檢，明確診斷，給予少量激素，有高凝狀態(tài)者給予低分子量肝素和／或尿激酶也可使病情緩解，多數(shù)病人也可康復(fù)。