專題筆談│兒童青少年心理障礙評估與診斷要點！

　　與腦發(fā)育相關(guān)的疾病是兒童神經(jīng)科和兒童精神科共同常見疾病，換句話說，兒童神經(jīng)科和兒童精神科臨床實踐密不可分。但兩個學(xué)科的評估檢查方法不同，診斷思路也不同，需要相互了解和借鑒。本文將重點介紹兒童心理行為障礙的心理評估和診斷過程。

　　兒童心理障礙的評估通常由以下3個部分組成。（1）會談（interview）：是指專業(yè)人員通過談話的方式，向兒童青少年和（或）家長、照管者了解主訴、病史以及相關(guān)背景資料的過程。（2）精神檢查（mentalstateexamination，MSE）：是指專業(yè)人員通過訪談、直接觀察、間接觀察等方法對兒童青少年精神狀態(tài)進(jìn)行全面評估的過程。（3）心理評估（psychologicalassessment）：包括訪談法、觀察法以及測驗法。

　　1初次會面與晤談、行為觀察

　　初次晤談和行為觀察的核心內(nèi)容是針對家長和兒童的病史采集和針對兒童的精神檢查。通過會談和行為觀察等互動過程建立關(guān)系、界定問題、建立初步診斷假設(shè)、安排下一步診療計劃。一般說來，初次會面與晤談、行為觀察的目標(biāo)有：（1）明確來就診或轉(zhuǎn)診的原因，呈現(xiàn)關(guān)注點，描述問題、癥狀出現(xiàn)等相關(guān)情況；（2）了解兒童發(fā)展及功能狀況；（3）了解兒童行為上的困難、功能損害以及主觀痛苦；（4）了解影響兒童發(fā)展的潛在個人、家庭和環(huán)境因素。

　　圍繞上述目標(biāo)，可根據(jù)兒童年齡和發(fā)展水平、交流能力選擇晤談順序，對于心理年齡＜10歲的兒童可先訪談家長；≥10歲則需要詢問兒童意見，確定是先訪談家長還是先訪談兒童。具體晤談及觀察內(nèi)容包括以下方面［1］。

　　1.1初次與父母（照管者）的晤談病史是兒童心理行為障礙臨床診斷的重要依據(jù)之一通過病史詢問筆者要明確：父母或照管者擔(dān)心的問題是什么？回溯判斷兒童發(fā)育史是否偏離？在針對父母及照管者晤談中最常見的現(xiàn)象是父母、老師等不同信息提供者提供的信息不一致，因此，如有必要，還需要考慮納入多重渠道的信息。晤談中筆者需要運用多種訪談技術(shù)得到不同的信息，如：用特定問題得到具體的編年史類信息，用開放式間接問題得到關(guān)于情感、關(guān)系等信息。時間允許要避免過早縮小焦點，給父母一個機會以他們自己的方式講述事件及觀點。下面列出的是供家長參考的訪談提綱。

　　1.1.1父母擔(dān)心的就診原因、現(xiàn)病史（1）就診的原因：澄清誰擔(dān)心？為什么是這個兒童？為什么此時尋求幫助？父母對就診的期待。（2）問題的細(xì)節(jié)：病程；頻率和強度；累積；在什么情況下發(fā)生問題；結(jié)果（包括：痛苦的程度，對社會、家庭、認(rèn)知、情緒、學(xué)業(yè)的影響，對發(fā)展的不良影響，父母、兒童、同伴及其他人對問題行為的態(tài)度）；以往尋求幫助的細(xì)節(jié)，以往評估及診斷、治療史。

　　1.1.2討論可操作的診療流程（1）評估的方式、時間；（2）費用；（3）保密的原則；（4）允許并提供兒童在學(xué)校、其他機構(gòu)或其他醫(yī)院的檔案；（5）準(zhǔn)備兒童的訪談；（6）誰來拿評估報告。

　　1.1.3反饋父母對訪談?wù)叩男詣e、年齡、個性特征的反饋，對機構(gòu)的設(shè)置以及評估室設(shè)置的反饋。

　　1.1.4在特定家庭背景下的發(fā)育史（1）到訪談時為止的客觀發(fā)展史，以及家長對兒童的感受。（2）編年史，那些可能影響兒童的重大事件。（3）母孕期、嬰幼兒期以及養(yǎng)育史：懷孕是否為計劃的？當(dāng)時家庭的狀況？母孕期壓力？之前的懷孕、流產(chǎn)史；妊娠并發(fā)癥，包括母孕期飲酒、物質(zhì)濫用；出生史；喂養(yǎng)史及睡眠情況；嬰幼兒期氣質(zhì)、節(jié)律性以及依戀發(fā)展情況。（4）體格發(fā)育及既往史；發(fā)展史包括發(fā)育里程碑（字詞、句子、坐、爬、走、如廁、騎自行車、穿衣、吃飯等）。（5）情緒發(fā)展、氣質(zhì)、興趣愛好、優(yōu)勢長處、社會發(fā)展包括從事平行游戲、目前游戲水平，青春期反應(yīng)、反抗期、有無自傷、自殺。（6）家庭關(guān)系。（7）學(xué)校功能，同伴關(guān)系，社會適應(yīng)能力，人際交往能力，學(xué)習(xí)能力。

　　1.1.5評估家庭和環(huán)境（1）父母優(yōu)點、弱點，有沖突的地方；父母對兒童的態(tài)度，包括希望、擔(dān)心；父母的依戀模式；父母與兒童間氣質(zhì)類型是否合適；父母自身的成長經(jīng)驗，以及對自己養(yǎng)育觀念、行為的影響；教育、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)；種族、文化背景。（2）家庭和家族情況：家庭結(jié)構(gòu)、成員；家庭的交流方式、解決問題方式、家庭成員間的界限；家庭的情緒基調(diào)（支持性、批判性、敵意、控制性）；家庭的日?；顒?、休閑方式、原則性、壓力等。（3）家族疾病史。（4）社區(qū)環(huán)境：環(huán)境支持，也包括不良環(huán)境影響。

　　完整的初次訪談往往至少需要1.0～1.5h，在目前國內(nèi)忙碌的兒童門診中，估計很難實現(xiàn)，可考慮分次完成。

　　1.2對兒童青少年初次會面與晤談、行為觀察由于大部分來就診的兒童青少年是非自愿的，需要專業(yè)人員細(xì)心建立良好關(guān)系，充分利用共情、觀察、傾聽、善于提問、陳述等溝通技巧以便高質(zhì)量地完成與兒童的晤談和行為觀察。晤談和行為觀察中要時時考慮兒童實際年齡，使用簡單、具體的言語，使用媒介、投射、視覺幫助，選擇合適的互動形式，多利用非言語及間接方法交流。對于小年齡的兒童，游戲是一種比較容易的觀察方法。

　　下面列出的是供參考的兒童青少年訪談提綱：（1）正式訪談前的準(zhǔn)備；澄清評估的目的，包括：就診原因、兒童對此觀點、醫(yī)生角色、保密原則等。（2）討論存在的問題。（3）主要功能的情況（參考發(fā)育史）。（4）詢問特定的精神病理癥狀，有無以下情況：①抑郁、低自尊、自殺觀念或行為；②過度焦慮和恐懼；③生理癥狀，如頭痛、腹痛等；④幻覺、妄想；⑤強迫、重復(fù)行為；⑥反社會行為；⑦物質(zhì)濫用。（5）詢問潛在的創(chuàng)傷史，身體或性虐待、家庭暴力等。（6）結(jié)構(gòu)化或正式的精神檢查。

　　2精神檢查

　　對兒童青少年進(jìn)行晤談和行為觀察的同時也是對兒童進(jìn)行精神檢查（MSE）的過程。具體評估應(yīng)包括以下內(nèi)容［2］。

　　2.1儀表和行為儀表和行為衣著是否整潔？與身份是否相稱？姿勢如何？有無奇異行為或動作？患兒是否有刻板動作、強迫性儀式性行為以及自傷行為？是否避免目光接觸？患兒對陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時是什么反應(yīng)？自我行為調(diào)節(jié)控制能力、遵守社會道德行為表現(xiàn)。

　　2.2言語和溝通言語和溝通過程中，患兒的言語理解及表達(dá)的發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)？有無刻板重復(fù)言語、即時或延遲模仿性言語以及自我刺激式言語？是否能圍繞一個話題進(jìn)行交談以及遵從指令情況？言語是否流暢？有無言語過多或過少？有無句法或用詞不當(dāng)？能否運用非言語的溝通方式，如微笑、皺眉、手勢、點搖頭或其他動作、姿勢及面部表情進(jìn)行交流？與人溝通的興趣如何？

　　2.3思維思維內(nèi)容有無問話回答不切題，內(nèi)容散漫？有無反復(fù)的主訴，持續(xù)的問題？有無妄想？患兒的同理心發(fā)育如何？如父母或檢查者假裝受傷痛苦時患兒是否有反應(yīng)？是什么反應(yīng)？

　　2.4感覺和認(rèn)知感覺和認(rèn)知功能感覺（聽、視、觸覺等）有無損害？患兒是否對玩具及周圍物品感興趣？玩具使用的方式以及游戲能力如何？能否集中注意于當(dāng)前的任務(wù)？對時間、空間的定向力如何？記憶力如何？能不能做適合其年齡及發(fā)展水平的簡單的心算、閱讀和書寫？

　　2.5情緒情緒心境如何，情緒的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和反應(yīng)強度是否適當(dāng)？有情緒不穩(wěn)、激動、焦急、憂愁、欣快、發(fā)怒、淡漠等？自我報告與觀察的表情是否一致？

　　2.6洞悉和判斷對自己的行為和情感是否有所認(rèn)識？對造成問題的原因有無了解？對自己的病情有無自知力？對改善自己情境的迫切程度？

　　2.7智能智能發(fā)育的水平是否與年齡相當(dāng)？有無落后？是否有相對較好或超常的能力？

　　3心理評估

　　心理評估的方法有訪談法、觀察法和測驗法，這里主要介紹與兒童心理行為障礙相關(guān)的常用量表評定。臨床上可以應(yīng)用心理評估工具進(jìn)行診斷相關(guān)的臨床篩查與診斷性評估，還可以應(yīng)用其他心理評估工具，了解兒童的發(fā)育水平、社會適應(yīng)能力、特殊問題等；也可能根據(jù)鑒別診斷、共患病診斷、制訂行為干預(yù)計劃、療效評估等安排相應(yīng)的評估；家庭功能、學(xué)校、同伴關(guān)系等環(huán)境相關(guān)的評估，對于某些兒童青少年患者來說也是十分重要的［3］。

　　3.1個體癥狀評估當(dāng)筆者需要量化和監(jiān)測特定的核心癥狀或伴隨癥狀時，可采用訪談法、觀察法或量表評定的方法來評估。如：需要評估孤獨癥癥狀時可選擇相應(yīng)的工具，可選改良的嬰幼兒孤獨癥核查表（modifiedchecklistforautismintoddlers，M-CHAT）、兒童孤獨癥評定量表（childhoodautismratingscale，CARS）、孤獨癥診斷訪談量表修訂版（autismdiagnosticinterview，ADI-R）、孤獨癥診斷觀察量表（autismdiagnosticobservationscale，ADOS）等［4］；需要評估注意缺陷多動癥狀、焦慮癥狀、強迫癥狀、抽動癥狀、易激惹行為等時可選擇相應(yīng)的工具，如：Achenbach兒童行為評定量表（childbehaviorchecklist，CBCL）、長處和困難問卷（strengthsanddifficultiesquestionnaire，SDQ）、兒童焦慮性情緒障礙篩查表（screenforchildanxietyrelateddisorders，SCARED）、兒童社交焦慮量表（socialanxietyscaleforchildren，SASC）、耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（Yaleglobalticseverityscale，YGTSS）、耶魯-布朗強迫癥嚴(yán)重程度量表（Yale-Brownobsessivecompulsivescale，Y-BOCS）、異常行為量表（aberrantbehaviorchecklist，ABC）等；評估交流能力根據(jù)年齡可選擇溝通及象征行為發(fā)展量表（communicationandsymbolicbehaviorscalesdevelopmentalprofile，CSBS-DP）、社會反應(yīng)量表（socialresponsivenessscale，SRS）等；評估刻板行為可選擇刻板行為量表-修訂版（repetitivebehaviorscale-revised，RBS-R）等。有時需要對整體癥狀的變化情況評估，用以評估療效，如：孤獨癥療效評估表（autismtreatmentevaluationchecklist，ATEC）等。

　　3.2個體能力評估智能水平可根據(jù)兒童的年齡選擇相應(yīng)的智力測驗方法，如：貝利嬰幼兒發(fā)展量表（Bayleyscaleofinfantdevelopment，BSID）、斯坦福-比內(nèi)智力量表（Stanford-Binetintelligencescale，SBIS）、Peabody圖片詞匯測驗（Peabodypicturevocabularytest，PPVT）、兒童韋氏智能測試（Weschlerintelligencescaleforchildren-Ⅳ，WISC-Ⅳ）、瑞文推理測驗（Raven’sintelligencetest，RIT）、繪人測驗（drawapersontest，DPT）、心理教育量表（psycho-educationalprofile，PEP）、波特奇早期發(fā)育教育方法（Portageguidetoearlyeducation，PGEE）等。

　　社會適應(yīng)能力常用的評估工具有：嬰幼兒-初中生社會生活能力量表（normaldevelopmentofsocialskillsfrominfanttojuniorhighschoolchildren，S-M）和文蘭德適應(yīng)行為量表（Vinelandadaptivebehavioralscales，VABS）。

　　有時除了需要評估患兒整體智能和社會適應(yīng)能力之外，還需要根據(jù)個體具體情況有選擇地使用單項發(fā)育能力評估，如：針對語言發(fā)育水平有早期兒童語言發(fā)育進(jìn)程量表（earlylanguagemilestonescale，EIMS），針對運動發(fā)育水平有Peabody運動發(fā)展量表（Peabodydevelopmentalmotorscales）、兒童運動評估組合（movementassessmentbatteryforchildren，M-ABC）、Bruininks-Oseretsky運動能力測驗（Bruininks-Oseretskytestofmotorproficiency，BOTMP）、運動協(xié)調(diào)性障礙問卷（developmentalcoordinationdisorderquestionnaire，DCD-Q），針對感覺信息處理及統(tǒng)合能力有兒童感覺統(tǒng)合評定量表、感覺訊息處理及自我調(diào)節(jié)功能檢核表，針對神經(jīng)心理特征有威斯康星卡片分類測驗（Wisconsincardsortingtest，WCST）、本德格式塔測驗（Bendergestalttest，BGT）、視聽整合連續(xù)執(zhí)行功能測試（integratedvisualandauditorycontinuousperformancetest，IVA-CPT）、錯誤信念任務(wù)（false-belieftask，F(xiàn)BT）等。

　　3.3家庭等環(huán)境因素的評估常用的有：兒童版事件影響量表（children’srevisedimpactofeventscale，CRIES-13）、簡式育兒壓力問卷（parentingstressindex-shortform，PSI-SF）等［5］。

　　總之，應(yīng)該根據(jù)臨床的需要來合理選擇相應(yīng)的評估工具，盡量避免工具的錯誤使用。常見的錯誤有使用篩查工具替代診斷工具，使用診斷工具替代療效評估等。臨床心理師和醫(yī)師完成臨床評估后，與患兒家庭溝通要充分說明各類評估工具的功能和局限性，并明確告知最后診斷是由醫(yī)生根據(jù)病史、觀察和評估結(jié)果綜合給出的，以免造成誤解。

　　。因此，臨床需遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)，更要尊重臨床現(xiàn)象。真正的臨床不是機械的，是需要思辨的，是可以超越診斷標(biāo)準(zhǔn)的。