專家論壇│重視神經(jīng)發(fā)育障礙兒童睡眠障礙！

　　神經(jīng)發(fā)育障礙患兒合并睡眠障礙的發(fā)生率非常高，最常見的睡眠障礙癥狀表現(xiàn)為睡眠不足、不規(guī)律睡眠模式、睡眠延遲（入睡困難）、頻繁夜醒和早醒等。也有一些睡眠障礙只在特定神經(jīng)發(fā)育障礙或綜合征中更多見。例如，唐氏綜合征（Downsyndrome）患兒阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）發(fā)生率較高［1］。

　　1病因?qū)W和危險因素

　　不同類型神經(jīng)發(fā)育障礙兒童罹患睡眠障礙的風(fēng)險因素相似，包括生理-社會-心理多個層面，但也有一些神經(jīng)發(fā)育障礙因其自身特殊性而使其睡眠障礙具有一定特異性［2-3］。

　　1.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷會影響睡眠-覺醒節(jié)律中樞（如下丘腦）和呼吸中樞（腦干）的腦結(jié)構(gòu)，引發(fā)睡眠紊亂和睡眠呼吸障礙［4-5］。

　　1.2顱面異常多種神經(jīng)發(fā)育綜合征［如PierreRobin綜合征、軟骨發(fā)育不全和特柯二氏綜合征（Treacher-Collinssyndrome）等］均存在顱面異常，包括后鼻孔狹窄、面中份發(fā)育不全、上下頜發(fā)育不全和軟組織結(jié)構(gòu)肥大等。這些顱面異常會直接導(dǎo)致上呼吸道阻塞，使患兒出現(xiàn)睡眠呼吸障礙［2］。

　　1.3神經(jīng)肌肉病神經(jīng)肌肉病，如先天性肌病、肌肉萎縮癥或者其他形式的肌張力減弱，均會累及呼吸肌，引發(fā)通氣不足［6］，這一癥狀在睡眠階段會更加顯著，使患兒出現(xiàn)夜間通氣不足癥狀。

　　1.4藥物使用神經(jīng)發(fā)育障礙患兒往往會使用精神類藥物，而這些藥物常會改變患兒正常的睡眠模式，甚至誘發(fā)睡眠障礙。

　　1.5肥胖Prader-willi綜合征等一些綜合征與肥胖密切相關(guān)，而肥胖會使患兒發(fā)生睡眠呼吸暫停的風(fēng)險進一步增加。

　　1.6癲癇前額葉和顳葉癲癇可能會干擾夜間睡眠，導(dǎo)致日間困倦和疲勞［7-9］。例如，LandauKleffner綜合征（又稱伴發(fā)癲癇的獲得性失語綜合征）與睡眠癲癇樣活動有關(guān)。Lennox-Gastaut綜合征患兒常在睡眠中出現(xiàn)強直性癲癇。另一方面，睡眠不足也會增加癲癇強度，睡眠呼吸障礙也會增加癲癇患兒的發(fā)作頻率。此外，盡管大部分抗癲癇藥物通常可改善睡眠質(zhì)量和連續(xù)性，但也有一些治療癲癇的藥物會導(dǎo)致失眠和日間嗜睡［9］。

　　1.7感覺障礙感覺障礙在神經(jīng)發(fā)育障礙兒童中也較多見。視覺損害，尤其是光感缺失的患兒常會出現(xiàn)生物節(jié)律的異常改變（如睡眠時相提前或延遲障礙、睡眠節(jié)律失調(diào)、非24h或“自由”節(jié)律障礙等）、入睡困難、早醒和日間困倦。這可能是因為生物節(jié)律調(diào)節(jié)中樞缺少光信號的刺激，無法形成規(guī)律的24h節(jié)律。孤獨癥譜系障礙（autisticspectrumdisorder，ASD）或其他發(fā)育障礙兒童因不能對社會性和環(huán)境線索進行正常反應(yīng)，也容易出現(xiàn)節(jié)律異常［10］。另外，一些神經(jīng)發(fā)育障礙兒童有觸覺、聽覺的過度敏感和環(huán)境刺激感受異常等（如對聲音、環(huán)境光、睡衣上的標(biāo)簽或縫線、質(zhì)地以及寢具等過度敏感）都可能誘發(fā)入睡困難和夜醒。

　　1.8日間行為問題兒童如果存在日間行為問題，如攻擊、對抗和沖動等，則在就寢時和夜間很可能會有類似表現(xiàn)，導(dǎo)致就寢困難、睡眠延遲和長時間夜醒等。睡眠障礙反過來也可能引發(fā)或加重自我傷害行為。此外，兒童的重復(fù)、刻板行為有可能在傍晚時加重，干擾患兒入睡，影響睡眠啟動。

　　1.9認知障礙一般而言，認知障礙越嚴重，患兒的睡眠障礙就越頻繁、越嚴重。嚴重智力障礙兒童睡眠障礙的發(fā)生率可高達85%。這些患兒往往在表達需求、理解或應(yīng)對環(huán)境要求上存在困難。此外，社交障礙患兒睡眠障礙發(fā)生率更高。

　　1.10精神障礙精神障礙（如抑郁和焦慮）在發(fā)育遲緩和ASD兒童中很普遍，可引發(fā)睡眠障礙。嚴重沖動、注意缺陷多動障礙（ADHD）及情緒紊亂常見于各類染色體和基因疾?。ㄈ珉裥拿婢C合征、天使綜合征、威廉姆斯綜合征），多伴發(fā)睡眠啟動和維持困難［11-12］。

　　1.11教養(yǎng)問題教養(yǎng)問題（如行為限制不足）和家庭壓力可引發(fā)或加重發(fā)育遲緩兒童的睡眠障礙。發(fā)育遲緩兒童的家長往往根據(jù)患兒生理年齡而非發(fā)育年齡，對其睡眠模式和行為抱有不現(xiàn)實的期待。此外，家長可能認為患兒睡眠障礙在所難免，故不愿花費心思管理，很少尋求專業(yè)幫助，也因此使得睡眠障礙持續(xù)存在［2］。

　　2不同類型神經(jīng)發(fā)育障礙患兒睡眠障礙

　　不同類型神經(jīng)發(fā)育障礙患兒睡眠障礙癥狀表現(xiàn)雖有不同，但共性較大。因此，本部分以臨床常見的兩類神經(jīng)發(fā)育障礙，即ASD和唐氏綜合征為例，進行介紹［2］。

　　2.1ASDASD是一種嚴重的神經(jīng)發(fā)育障礙，其核心癥狀包括兩方面：（1）社交障礙；（2）重復(fù)、刻板的興趣和行為。睡眠紊亂在ASD兒童中十分常見。國外報道ASD兒童睡眠障礙的發(fā)生率為40%～80%［13］，而國內(nèi)報道為70.0%～83.9%［14-16］。總體而言，ASD兒童更容易出現(xiàn)睡眠障礙，癥狀也更嚴重［17］。國內(nèi)研究表明，ASD兒童睡眠潛伏期、睡眠時間和夜醒等失眠相關(guān)癥狀的嚴重性遠高于發(fā)育正常兒童，效果量超過0.5［16］。

　　ASD兒童家長報告的睡眠障礙主要包括不規(guī)律睡眠節(jié)律、睡眠啟動困難、入睡延遲、頻繁夜醒、睡眠不足以及早醒等［2］。在沒有干預(yù)的情況下，ASD兒童睡眠障礙一般不會隨年齡增長而顯著減少。一項跟蹤2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，91.5%的ASD兒童睡眠紊亂會持續(xù)存在［18］。由于刻板重復(fù)的行為模式，ASD兒童就寢習(xí)慣也多存在異常，且難以適應(yīng)變化。此外，ASD兒童還易出現(xiàn)異態(tài)睡眠（夢游、磨牙）和快速動眼睡眠相關(guān)行為障礙。后者主要特征是，在快速動眼睡眠期肌肉難以松弛而將夢境“表演”出來，這在發(fā)育正常兒童中極為少見［2］。

　　ASD兒童伴發(fā)的一些軀體疾病也容易導(dǎo)致睡眠障礙，包括癲癇、胃腸道問題，以及使用精神類藥物或抗驚厥藥物等。此外，ASD患兒也更容易罹患原發(fā)性睡眠障礙（如睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙和磨牙）。此外，一些ASD兒童存在進食問題，可選擇的食物種類非常有限，容易產(chǎn)生鐵缺乏，進而加重了不寧腿綜合征。

　　2.2唐氏綜合征唐氏綜合征患兒出現(xiàn)睡眠呼吸障礙的風(fēng)險很高，發(fā)生率為30%～80%［1］。相對于發(fā)育正常兒童，唐氏綜合征患兒的睡眠呼吸障礙通常也更為嚴重，且在接受腺樣體、扁桃體切除術(shù)后更容易有殘留癥狀。唐氏綜合征患兒睡眠呼吸障礙發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括全身肌張力減退、中心性肥胖、面部發(fā)育不良、舌后墜（大舌頭、后位舌）、甲狀腺功能減退癥和扁桃體肥大等。

　　美國兒科學(xué)會2011年指南建議，應(yīng)當(dāng)在唐氏綜合征患兒出生后6個月內(nèi)，評估其是否存在睡眠呼吸暫停的癥狀［2］。唐氏綜合征患兒的中樞性睡眠呼吸暫停綜合征也較為常見。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測提示，這些患兒表現(xiàn)出覺醒增加、睡眠片段化、睡眠效率較低、快速動眼睡眠縮短、慢波睡眠延長等特點。唐氏綜合征患兒行為性睡眠障礙和睡眠呼吸障礙的發(fā)生均與其認知功能低下及相關(guān)腦功能區(qū)的損傷密切相關(guān)［19］。

　　3睡眠障礙的評估

　　應(yīng)當(dāng)對神經(jīng)發(fā)育障礙兒童的睡眠進行常規(guī)性篩查評估［2-3］。睡眠的評估包括家長詳細記錄患兒睡眠過程中異常行為發(fā)生的原因和造成的影響。神經(jīng)發(fā)育障礙兒童的夜間行為可能因社會性強化而維持，如父母安撫、玩耍、口頭警告，以及就寢時或夜間任何形式的互動。臨床上，兒童睡眠主觀評估的工具包括“小熊（BEARS）”睡眠篩查工具［20］，睡眠日記和標(biāo)準(zhǔn)化的睡眠問卷。“小熊”睡眠篩查工具有助于提示臨床門診工作中系統(tǒng)地詢問睡眠相關(guān)病史：就寢問題（bedtimeproblems，B）、白天過度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，E）、夜醒（awakenings，A）、睡眠時間及規(guī)律（regularityandsleepduration，R）和睡眠呼吸障礙（sleepdisorderedbreathing，S）。睡眠日記是評估兒童睡眠的重要方法，包括兒童上床時間（熄燈時間）、入睡潛伏期、夜醒次數(shù)與夜醒持續(xù)時間、早晨醒來時間、總睡眠時間、睡眠效率（睡眠時間/床上時間）以及日間小睡時間等信息。兩周的基線睡眠日記可以充分反映兒童睡眠類型。標(biāo)準(zhǔn)的睡眠問卷包括兒童睡眠習(xí)慣問卷（children’ssleephabitsquestionnaire，CSHQ）［21-23］等，CSHQ適用于4～10歲兒童。除了主觀評估工具外，客觀評估工具包括多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（polysomnography）和表式睡眠活動記錄儀（actiwatch）［2］。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷睡眠呼吸障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)用于各類睡眠障礙的臨床診斷。表式睡眠活動記錄儀則有助于節(jié)律性睡眠障礙以及失眠患者在家庭中進行監(jiān)測。

　　4治療

　　4.1睡眠習(xí)慣（sleeppractice）涉及環(huán)境（溫度、噪音和環(huán)境光線）、作息安排（規(guī)律晝夜模式）、就寢習(xí)慣、生理因素（運動、飲食安排、咖啡因使用）等方面。健康睡眠習(xí)慣對神經(jīng)發(fā)育障礙患兒特別重要，有助于將其內(nèi)在生物節(jié)律與外在24h晝夜節(jié)律同步。此外，規(guī)律的就寢習(xí)慣可以使患兒建立行為條件反射，將特定的活動、環(huán)境與睡眠聯(lián)系起來。

　　神經(jīng)發(fā)育障礙兒童睡眠環(huán)境布置并不容易，往往需要反復(fù)調(diào)整，以滿足個性化需求。舒適安全的睡眠環(huán)境對有感覺或運動障礙的兒童尤為重要。兒童睡床應(yīng)當(dāng)相對固定，并且采用合適的床上用品。針對有神經(jīng)發(fā)育障礙兒童，可能需要將床進行一定的改裝，周圍安裝內(nèi)外可視的網(wǎng)狀材料，能把兒童限制在床上。

　　臥室光線可能需要根據(jù)患兒的特點調(diào)節(jié)。一般情況下臥室的環(huán)境最好是黑暗環(huán)境比較好，但對于焦慮兒童可以開一盞小夜燈。需要注意的是，皮質(zhì)性盲（corticalblindness）兒童可能會因為尋求自我刺激而盯著光源（光注視，lightgazing），導(dǎo)致處于覺醒狀態(tài)。

　　神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童很容易因為入睡前刺激過度而無法入睡。因此，需要精心安排就寢前的活動，才能保持平靜。這些活動一般應(yīng)是柔和的、規(guī)律性的活動，例如輕柔的按摩、刷牙、整理床鋪、舒緩的音樂和講故事等。對于發(fā)育水平較低的兒童，可以采用圖片形式呈現(xiàn)睡前固定的活動，增加兒童的參與性。條件允許情況下，不鼓勵父母陪伴兒童入睡。應(yīng)當(dāng)避免在床上或臥室內(nèi)進行不適宜睡眠的行為，如看電視。白天活動（如吃飯、玩耍和其他活動）也應(yīng)盡量規(guī)律固定，以便于睡眠節(jié)律同步。此外，可以使用適當(dāng)?shù)倪^渡期物品，例如玩具小熊等陪伴兒童入睡。

　　4.2行為管理神經(jīng)發(fā)育障礙兒童伴有的睡眠障礙大多與正常發(fā)育兒童類似，主要是就寢問題（睡眠啟動相關(guān)行為失眠）和夜醒（睡眠限制不足失眠）。因此，所采用的干預(yù)策略也類似，包括睡眠作息安排（sleepscheduling）、逐步消退（graduatedextinctionprocedures）以及漸變就寢時間（bedtimefading）等。盡管這些方法對神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童有效，但療程可能更長。

　　4.3藥物治療對于睡眠障礙癥狀特別嚴重，或者對行為治療的反應(yīng)不佳，特別是睡眠障礙已經(jīng)嚴重影響兒童白天功能或者家庭功能的情況下，要考慮藥物治療。一般藥物治療應(yīng)該與行為治療相結(jié)合。短期使用安眠藥可以快速縮短睡眠潛伏期，消除患兒的就寢抵抗，減少夜醒，使家長建立對行為干預(yù)的信心，最終獲得更持久的療效。

　　一般而言，治療睡眠障礙時應(yīng)盡量選用有多種療效的藥物（如對癲癇兒童使用具有鎮(zhèn)靜效果的抗痙攣藥物，對攻擊性兒童使用具有鎮(zhèn)靜效果的非典型抗精神病藥物），并把副反應(yīng)降到最低。最后，一些藥物對某些特殊病癥效果更好。例如，Williams綜合征合并周期性肢體運動障礙對氯硝西泮（clonazepam）的反應(yīng)性較好；氯硝西泮可改善ASD睡眠障礙。

　　褪黑素是研究最廣泛的治療發(fā)育遲緩兒童睡眠障礙的藥物，特別是針對長期存在生物節(jié)律異常的患兒［23-24］。研究證實，褪黑素對于80%的神經(jīng)發(fā)育障礙兒童有效，主要表現(xiàn)在睡眠延遲、夜醒、早醒和延長睡眠時間上療效顯著。通常采用的劑量是2～5mg，在睡前30～60min服用，有文獻報道最高劑量可達10mg，且未發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)，但這種“超生理”劑量目前還缺乏足夠理論依據(jù)。

　　4.4光照療法和睡眠節(jié)律調(diào)整法原發(fā)性生物節(jié)律障礙還可以通過光照治療和睡眠節(jié)律安排進行干預(yù)［2，25］。早晨采用光照度2000～8000勒克斯（lx）燈箱進行的光照治療對嚴重腦損傷患兒的難治性睡眠時相延遲效果較好。光照通常是早上醒后1h內(nèi)，并且在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸提前就寢和起床的時間。如果實施光照的時間不對，會加重節(jié)律障礙，因此最好要在睡眠專家的監(jiān)測下進行。睡眠節(jié)律調(diào)整法，即連續(xù)幾天逐漸推遲上床就寢時間，對治療ASD兒童和盲童嚴重的睡眠啟動延遲效果顯著。

　　綜上所述，神經(jīng)發(fā)育障礙兒童睡眠障礙極為常見，對患兒及家庭造成巨大壓力。因此，需要對這些患兒的睡眠進行積極的篩查、評估及干預(yù)，以幫助患兒更好地接受康復(fù)治療，改善患兒及家人的生活質(zhì)量。