癥狀體征

　　1

　　一般癥狀

　　發(fā)熱，熱型不規(guī)則，伴全身不適、乏力、納差、體重下降、脫發(fā)等。

　　2

　　皮疹

　　對稱性頰部蝶形紅斑(butterflyrash)，跨過鼻梁，邊緣清晰，略高出皮面，日曬加重；上胸及肘部等暴露部位可有紅斑樣斑丘疹；掌跖紅斑、指(趾)端掌側(cè)紅斑、甲周紅斑、指甲下遠端紅斑等均為血管炎所致。也可有皮膚出血和潰瘍。特別要注意鼻腔和口腔黏膜有無潰瘍。

　　3

　　關(guān)節(jié)癥狀

　　關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，關(guān)節(jié)腫脹和畸形。

　　4

　　心臟

　　可累及心內(nèi)膜、心肌和心包，可表現(xiàn)為心力衰竭。

　　5

　　腎臟

　　從局灶性腎小球腎炎到彌漫性增生性腎小球腎炎，重癥可死于尿毒癥。腎臟受累亦可為首發(fā)癥狀。

　　6

　　多發(fā)性漿膜炎

　　可累及胸膜、心包、腹膜，可單獨或同時受累，一般不留后遺癥。

　　7

　　神經(jīng)系統(tǒng)

　　頭痛、性格改變、癲癇、偏癱及失語等。

　　8

　　其他

　　肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可有咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀。

　　9

　　狼瘡危象

　　狼瘡危象(lupuscrisis)是由廣泛急性血管炎所致急劇發(fā)生的全身性疾病，常常危及生命。兒童較成人尤易發(fā)生危象，表現(xiàn)為：

　　(1)持續(xù)高熱，用抗生素?zé)o效。

　　(2)暴發(fā)或急性發(fā)作出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者：全身極度衰竭伴有劇烈頭痛；劇烈腹痛，常類似急腹癥；指尖的指甲下或指甲周圍出現(xiàn)出血斑；嚴(yán)重口腔潰瘍。

　　(3)腎功能進行性下降，伴高血壓。

　　(4)出現(xiàn)狼瘡肺炎或肺出血。

　　(5)嚴(yán)重神經(jīng)精神狼瘡的表現(xiàn)。

　　病理病因

　　確切的病因與發(fā)病機制尚不清楚。發(fā)病似與遺傳、免疫、性激素和環(huán)境因素有關(guān)。是在遺傳易感素質(zhì)的基礎(chǔ)上，外界環(huán)境作用激發(fā)機體免疫功能紊亂及免疫調(diào)節(jié)障礙而引起的自身免疫性疾病。

　　遺傳因素方面，已有資料表明，SLE發(fā)病與HLAⅡ類基因DR、DQ位點的多態(tài)性相關(guān)。有紅斑狼瘡素質(zhì)的人，特別是女性，受到外界的誘因，如紫外線、藥物、感染等刺激，引起體內(nèi)一系列免疫紊亂，導(dǎo)致發(fā)病?；純杭毎庖吖δ艿拖?，T-B淋巴細胞之間，T淋巴細胞亞群之間平衡失調(diào)，T細胞絕對值減少及T抑制細胞減少，致使B細胞功能亢進，自發(fā)產(chǎn)生大量自身抗體。由于抗淋巴細胞抗體的產(chǎn)生，引起淋巴細胞減少，抗淋巴細胞抗體與神經(jīng)元組織交叉反應(yīng)，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。大量自身抗體與抗原相結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物沉積在皮膚血管壁、表皮和真皮連接處、腎小球血管壁及其他受累組織，造成多臟器損害。

　　發(fā)病機制

　　1

　　遺傳

　　本病與人類白細胞抗原有一定關(guān)聯(lián)，中國人與HLA-DR2較為密切?；純河H屬可有同病患者，單卵雙胎發(fā)病率為24%，雙卵為2%。近年來又發(fā)現(xiàn)，HLA-Ⅱ類等位基因與SLE患者存在的某些自身抗體相關(guān)。dSdNA抗體高的患者96%具有HLA-DQBI*0201(與DR3和DR7連鎖)或DQBI*0602(與DR2和DRw6連鎖)或DQB1*0302(與DR4單倍型連鎖)?？沽字贵w與抗Sm抗體也發(fā)現(xiàn)與某些型等位基因密切相關(guān)。一些補體成分，如C2、C4、C1遺傳性基因缺陷也易致本病。

　　2

　　免疫

　　外周血淋巴細胞減少，抑制性T細胞(CD8+)不能調(diào)低B細胞產(chǎn)生免疫球蛋白(Ig)，T細胞產(chǎn)生IL-6增多，刺激B細胞增生，而IL-2卻降低。B細胞功能活躍，血Ig呈多克隆增多，體內(nèi)存在多種自身抗體，如抗核抗體(ANA)、抗DNA抗體、冷反應(yīng)IgM抗淋巴細胞抗體、IgG抗神經(jīng)抗體、抗磷脂抗體、抗心脂抗體和類風(fēng)濕因子等。自身抗體可導(dǎo)致急性溶血性貧血、低白細胞血癥、血管炎和凝血障礙(血小板減少等)。而與此相應(yīng)產(chǎn)生的大量免疫復(fù)合物又可引起腎炎、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本病體內(nèi)補體系統(tǒng)被激活，血補體降低，腎組織常存在補體成分，尤其Clq，提示活化的是經(jīng)典途徑。

　　3

　　激素

　　本病好發(fā)于女性，女性發(fā)病是男性的5～9倍，妊娠和口服避孕藥可加重病情，提示本病存在雌激素介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)紊亂。在兒童血中睪酮水平常降低。SLE兒童血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和催乳素均較正常為高。

　　4

　　環(huán)境

　　在患者內(nèi)皮細胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)類似病毒的包涵體，在腎小球洗出液中可檢到抗病毒抗體，均示本病與病毒感染有關(guān)。臨床上也觀察到感染可誘發(fā)本病，感染單純皰疹病毒可使患者血清Sm抗體升高。但感染在SLE發(fā)病中的作用尚不明確。在患者血中可檢測到各種病毒抗體，尤其像抗風(fēng)疹病毒、EB病毒和副黏液病毒抗體升高，可能提示多克隆B-細胞活化，而非特異性免疫反應(yīng)。紫外線照射可誘發(fā)或加重病情。紫外線可裂解皮膚組織細胞nDNA，又可誘使角質(zhì)細胞產(chǎn)生IL-1、IL-3、IL-6及腫瘤壞死因子，還可減弱巨噬細胞清除抗原和抑制T細胞活化等。某些藥物過敏和強烈心理情緒及應(yīng)激狀態(tài)均可加重病情。

　　用藥治療

　　1

　　一般治療

　　臥床休息，加強營養(yǎng)，低鹽飲食，避免日光曝曬及預(yù)防接種，慎用各種藥物，以免誘發(fā)疾病活動，預(yù)防感染。

　　2

　　皮質(zhì)激素

　　潑尼松2mg/(kg·d)，總量≤60mg，分次服用；病情控制，實驗室檢查基本正常后改為每天或隔天頓服，劑量逐漸減至0.5～1mg/(kg·d)，小劑量維持療法須持續(xù)數(shù)年。重癥可用甲潑尼龍沖擊療法：10～30mg/(kg·d)，共3天，3天后用潑尼松1mg/(kg·d)，分次服用。注意血壓，必要時加用血管擴張劑。

　　3

　　免疫抑制劑

　　常用藥為環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。由于此類藥物對SLE的活動控制不如激素迅速，因此，不提倡作為治療SLE的單一或首選藥。環(huán)磷酰胺(CTX)對各類SLE均有效，特別是嚴(yán)重腎臟損害如彌漫性增生性腎炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺損害，早期與激素聯(lián)合使用是降低病死率和提高生命質(zhì)量的關(guān)鍵。有人認為環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療是減少腎纖維化、穩(wěn)定腎功能衰竭的一種有效方法。其劑量為0.5～1g/m2。每月1次，連用6～8次。首次劑量為0.5g/m2，如無不良反應(yīng)，第2個月可增至0.8～1g/m2。第8次后改為每3個月1次，維持1～3年。同時將潑尼松減量至0.5mg/(kg·d)。另一環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療方案為8～12mg/(kg·次)，1次/d，連用2天一療程(總量＜1g/療程)，至少間隔2周用一療程，連用6療程后改為3個月一療程，維持2年；也有每月一療程，連用6月后停藥的半年方案以及每月1次連用6月，再3個月1次維持2年的長療程治療方案。多數(shù)學(xué)者認為在環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療的同時應(yīng)強調(diào)采用大量輸入平衡液體，即水化療法，以求更加安全。SLE的藥物治療的過程中，要注意以下幾點：

　　(1)急性腎功能衰竭：當(dāng)肌酐清除率(Ccr)＜20ml/min時，可在甲潑尼龍沖擊獲得緩解后，再進行環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊。沖擊時應(yīng)充分水化(每天入水量＞2000ml/m2)。

　　(2)環(huán)磷酰胺(CTX)：近2周內(nèi)有過嚴(yán)重感染，或白細胞計數(shù)(WBC)＜4×109/L，或?qū)Νh(huán)磷酰胺(CTX)過敏，或2周內(nèi)用過其他細胞等免疫抑制劑，重癥腎病綜合征表現(xiàn)，血清白蛋白＜2g/L時，應(yīng)慎用

　　預(yù)防護理

　　本病病因和發(fā)病機制尚不明了，紫外線，藥物、感染等刺激可使有紅斑狼瘡素質(zhì)的人發(fā)病，應(yīng)注意預(yù)防。

　　并發(fā)癥

　　可并發(fā)關(guān)節(jié)腫脹和畸形，并發(fā)心力衰竭，尿毒癥，癲癇，偏癱及失語等?？捎锌人裕赝?，呼吸困難；并發(fā)狼瘡危象時，常常危及生命?？砂l(fā)生嚴(yán)重口腔潰瘍，伴腎性高血壓，狼瘡肺炎或肺出血等。

　　預(yù)后

　　兒童SLE的預(yù)后與疾病的活動程度、腎臟損害的類型和進展情況、臨床血管炎的表現(xiàn)以及多系統(tǒng)受累的情況有關(guān)。彌漫增殖性狼瘡腎炎(Ⅳ型)和持續(xù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變預(yù)后最差。該病死亡原因常見為感染、腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和腦血管意外、肺出血、肺動脈高壓及心肌梗死等。