最新出爐！2017美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)：功能性下丘腦性閉經(jīng)診治指南！

　　美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)3.22日發(fā)布了最新的功能性下丘腦性閉經(jīng)（FHA）診治指南。

　　FHA是指由于下丘腦激素GnRH缺乏或分泌形式失調(diào)而導(dǎo)致閉經(jīng)。包括下丘腦-垂體單位功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦功能異常，以及其他內(nèi)分泌異常引起的下丘腦不適當(dāng)?shù)姆答佌{(diào)節(jié)所致的閉經(jīng)。

　　常好發(fā)于青春期女性，存在低體重，低體脂和情緒壓力————芭蕾舞者，花樣滑冰運(yùn)，跑步運(yùn)動(dòng)員和其他通過運(yùn)動(dòng)消耗能量大于攝入能量的人群，還包括有進(jìn)食障礙如神經(jīng)性厭食癥的人群。

　　指南推薦要點(diǎn)

　　1.0診斷、鑒別診斷和評(píng)估

　　1.1建議臨床醫(yī)生在排除其他解剖或器官病理性的閉經(jīng)后再考慮FHA的診斷(UngradedGoodPracticeStatement)

　　1.2建議對(duì)月經(jīng)間期超過45天和/或閉經(jīng)超過3個(gè)月以上的青少年和女性進(jìn)行FHA診斷性評(píng)估。(2|⊕⊕OO)

　　1.3建議對(duì)FHA患者進(jìn)行心理壓力評(píng)估（FHA患者可能存在壓力因素，而且壓力敏感性存在多種原因）(2|⊕⊕⊕O)

　　1.4一旦臨床醫(yī)師診斷了FHA，建議對(duì)恢復(fù)期可能出現(xiàn)的各種月經(jīng)模式進(jìn)行患者教育。應(yīng)告知患者月經(jīng)不規(guī)則不需要馬上看病，也不能排除懷孕可能。(UngradedGoodPracticeStatement)

　　2.0評(píng)估

　　2.1對(duì)于可疑FHA，建議進(jìn)行詳細(xì)的個(gè)人史搜集，關(guān)注飲食、進(jìn)食障礙、鍛煉和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、態(tài)度，如完美主義者和對(duì)社會(huì)認(rèn)同，抱負(fù)和對(duì)自我和他人的期待有高度的需求；體重波動(dòng)、睡眠模式、壓力源、情緒、月經(jīng)模式、骨折史和藥物濫用。(UngradedGoodPracticeStatement)

　　2.2對(duì)于可疑FHA，建議排除妊娠，并進(jìn)行完整的體格檢查，包括婦科檢查（外陰，在有些病例中，進(jìn)行雙合診），來評(píng)估可能的導(dǎo)致閉經(jīng)的器官原因。(1|⊕⊕⊕O)

　　2.3對(duì)于可疑FHA，建議進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室篩查：b-hcg、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、葡萄糖、碳酸氫鈉、血尿素氮、肌酐、肝功能、以及（合適的時(shí)候）血沉和/或C-反應(yīng)蛋白。(1|⊕⊕⊕⊕)

　　2.4作為FHA患者初始內(nèi)分泌評(píng)估的一部分，建議進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：TSH、T4、催乳素、LH、FSH、E2、AMH。對(duì)于高雄患者應(yīng)檢測(cè)總睪酮和DHEA-S水平，對(duì)懷疑遲發(fā)型先天性腎上腺增生(CAH)的患者應(yīng)檢測(cè)早8點(diǎn)17-羥孕酮水平。(1|⊕⊕⊕⊕)

　　2.5排除妊娠后，建議給予FHA患者孕激素刺激試驗(yàn)以誘發(fā)撤退性出血（作為慢性雌激素暴露的指標(biāo)）并確保流出道通暢。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.6建議對(duì)青少年和女性中有以下因素的人群進(jìn)行大腦MRI檢測(cè)（帶有垂體增強(qiáng)和對(duì)比）：推測(cè)有FHA以及存在嚴(yán)重或持續(xù)頭痛史、非自我誘發(fā)的持續(xù)性嘔吐、視覺變化、口渴或無其他原因的排尿、定位神經(jīng)體征、以及臨床癥狀和/或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果顯示垂體激素缺乏或過多。(1|⊕⊕⊕O)

　　2.7建議臨床醫(yī)師對(duì)閉經(jīng)6個(gè)月或以上的青少年和女性通過雙能X線吸收儀(DXA）獲取基線骨密度(BMD)測(cè)量，對(duì)于存在可疑嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或其他能量赤字狀態(tài)，和/或骨骼脆弱疾病史的人群應(yīng)盡早檢測(cè)。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.8對(duì)于原發(fā)性閉經(jīng)的案例，建議評(píng)估苗勒管異常（先天或后天）。診斷選項(xiàng)包括體格檢查，孕激素刺激試驗(yàn)、腹部或陰道超聲，和或MRI，取決于患者的偏好和以上檢查結(jié)果。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.9對(duì)于FHA患者和潛在的PCOS患者，建議：

　　？閉經(jīng)6個(gè)月或以上人群通過雙能X線吸收儀(DXA）獲取基線骨密度(BMD)測(cè)量，對(duì)于存在可疑嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或其他能量赤字狀態(tài)，和/或骨骼脆弱疾病史的人群應(yīng)盡早檢測(cè)。(2|⊕⊕OO)

　??？對(duì)于外源性促性腺激素治療不孕有高反應(yīng)的人群進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)。(2|⊕⊕OO)

　　3.0FHA的治療和伴隨的醫(yī)療條件

　　3.1建議FHA患者存在嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高血壓、姿勢(shì)性昏厥、和/或電解質(zhì)失衡的入院接受治療。(1|⊕⊕⊕O)

　　3.2對(duì)FHA人群，建議糾正能量失衡狀態(tài)以提高下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸功能；這通常需要行為改變。改善能量平衡的方法包括增加卡路里攝入，和/或增加營(yíng)養(yǎng)，減少運(yùn)動(dòng)消耗。通常需要增重。(1|⊕⊕⊕O)

　　3.3建議心理支持，如認(rèn)知行為治療（CBT）。(2|⊕⊕OO)

　　3.4反對(duì)FHA患者以恢復(fù)月經(jīng)或提高BMD以唯一目的而使用口服避孕藥(OCPs)。(2|⊕⊕OO)

　　3.5FHA患者使用OCPs用于不孕治療時(shí)，建議對(duì)患者進(jìn)行教育，即OCPs可能會(huì)造成月經(jīng)自然恢復(fù)的假象，骨質(zhì)會(huì)繼續(xù)丟失，尤其是患者持續(xù)處于能量失衡狀態(tài)。(2|⊕⊕OO)

　　3.6經(jīng)合理的營(yíng)養(yǎng)、心理和/或運(yùn)動(dòng)調(diào)整干預(yù)之后，仍沒有恢復(fù)月經(jīng)的患者建議短期周期性使用經(jīng)皮E2聯(lián)合口服孕激素（而非口服避孕藥或乙炔E2）。(2|⊕OOO)

　　3.7反對(duì)使用磷酸鹽、狄諾塞麥、睪酮和瘦素來改善FHA患者的BMD。(2|⊕⊕OO)

　　3.8在一些罕見的成人FHA病例中，如骨折愈合延遲和非常低的BMD，建議短期使用重組甲狀旁腺激素1-34(rPTH）(2|⊕OOO)。

　　3.9對(duì)于有生育要求的FHA患者，在進(jìn)行完整的生育檢查后，我們建議：

　??？GnRH作為一線治療，當(dāng)GnRH治療無效時(shí)，使用促性腺激素治療和誘導(dǎo)排卵(2|⊕OOO)；

　?。恐?jǐn)慎使用促性腺激素療法(2|⊕OOO)；

　??？如果女性有足夠的內(nèi)源性雌激素水平可以進(jìn)行枸櫞酸克羅米酚誘導(dǎo)排卵的試驗(yàn)性治療(2|⊕OOO)；

　　？反對(duì)使用kisspeptin和瘦素治療不孕(2|⊕OOO)；

　?。胯b于只有一個(gè)單中心，小型研究顯示了CBT的治療不孕的獲益并且有最低限度的損傷，建議對(duì)有生育意愿的FHA患者進(jìn)行CBT試驗(yàn)治療，這個(gè)治療有潛在的恢復(fù)排卵周期和生育力的可能，且不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)。(2|⊕⊕OO)

　　3.10建議臨床醫(yī)師只有在FHA患者BMI至少為18.5kg/m2，以及嘗試平衡能量狀態(tài)后采取誘導(dǎo)排卵，因?yàn)闃O低體重人群的胚胎丟失，小孕周胎兒，早產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。(2|⊕⊕OO)