無(wú)所適從的疼痛，如何辨別痛從何來(lái)？

　　慢性盆腔痛（chronicpelvicpain，CPP）是指盆腔、前腹壁（臍周或臍下）、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持續(xù)6個(gè)月以上，常引起功能障礙或需要藥物或手術(shù)治療。人世間有百媚千紅，每一個(gè)人都是獨(dú)一無(wú)二的一種，盆腔痛也是如此，慢性盆腔痛發(fā)病隱匿、病因復(fù)雜，如果你在門(mén)診遇到一個(gè)慢性盆腔痛的病人，相信我們醫(yī)生的心情和病人是一樣的，一個(gè)頭變成八個(gè)大。

　　一、慢性盆腔痛的原因有哪些？

　　生殖系統(tǒng)；

　　泌尿系統(tǒng)；

　　消化系統(tǒng)；

　　肌肉骨骼系統(tǒng)；

　　神經(jīng)或心理疾患。

　　二、生殖系統(tǒng)（婦科）原因

　　子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎（盆腔炎性疾病后遺癥）、盆腔粘連、盆腔淤血綜合征、肌腺癥、肌瘤、卵巢殘留綜合征、腫瘤、輸卵管脫垂（子宮切除術(shù)后）、結(jié)核性輸卵管炎、良性囊性間皮瘤、卵巢囊腫（術(shù)后盆腔假囊）。

　　三、問(wèn)病史

　　疼痛的特征，包括首次出現(xiàn)、部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、時(shí)間模式、誘發(fā)因素和緩解因素，與月經(jīng)、排尿排便的關(guān)系以及疼痛放射情況。

　　有無(wú)任何接受治療、物質(zhì)依賴(lài)、性虐待、身體虐待。

　　對(duì)日常生活的影響如何？

　　四、讓你無(wú)所適從的疼痛，如何辨別痛從何來(lái)？

　　內(nèi)臟痛的特點(diǎn)：屬于慢痛（緩慢、持久、定位不準(zhǔn)確、對(duì)刺激分辨力差）；對(duì)切割、燒灼等刺激不敏感，但對(duì)牽拉、缺血、痙攣等刺激敏感；常伴有內(nèi)臟-軀體牽涉痛。

　　軀體痛：通常能夠準(zhǔn)確地描述具體位置。

　　周期性的盆腔痛：往往是子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病。

　　痛經(jīng)：子宮內(nèi)膜異位癥。

　　圍產(chǎn)期盆腔痛綜合征：妊娠期出現(xiàn)或產(chǎn)后立即出現(xiàn)的。

　　久站或性交后下腹痛或低位腰痛，仰臥位后緩解可能和盆腔淤血綜合征有關(guān)。

　　疼痛首次出現(xiàn)在月經(jīng)初潮前：不太可能是婦科病因。

　　有一些證據(jù)表明致密的粘連會(huì)限制內(nèi)臟器官的活動(dòng)從而導(dǎo)致內(nèi)臟疼痛，清醒狀態(tài)下的腹腔鏡疼痛定位也提示粘連可能成為CPP的部分病因。

　　神經(jīng)卡壓相關(guān)疼痛：發(fā)熱或燒灼感，或電擊樣痛，常常也伴隨感覺(jué)異常。

　　疼痛會(huì)因尿急或有尿意而加重：間質(zhì)性膀胱炎。

　　腹痛：體重減輕可能與惡性腫瘤有關(guān)，惡心和嘔吐可能與腸梗阻有關(guān)，排便習(xí)慣的改變可能與結(jié)腸病變有關(guān)。

　　反復(fù)泌尿道感染與酵母菌感染導(dǎo)致的疼痛；應(yīng)當(dāng)有微生物培養(yǎng)證實(shí)。

　　面對(duì)慢性盆腔痛的患者，內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)讓我們婦科來(lái)排除一下，但是一項(xiàng)基于人群的研究發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病和泌尿系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的慢性盆腔痛比婦科疾病更常見(jiàn)。

　　五、查體需全面

　　膀胱截石位體格檢查對(duì)于診斷婦科原因?qū)е碌呐枨煌淳哂兄匾囊饬x。因子宮內(nèi)膜異位癥在CPP病因中所占比例較高，特別強(qiáng)調(diào)三合診檢查對(duì)宮骶韌帶、主韌帶、陰道直腸膈等部位的評(píng)估，盆腔局部觸痛（如宮骶韌帶觸痛）、盆腔局部結(jié)節(jié)形成以及子宮固定等陽(yáng)性體征均有助于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。

　　六、腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1、子宮內(nèi)膜異位癥：見(jiàn)盆腔腹膜的各種內(nèi)膜異位癥種植灶或卵巢巧克力囊腫，取活檢可確診。

　　2、盆腔炎性疾病后遺癥：輸卵管增粗、阻塞、積液、傘端閉鎖、扭曲或與周?chē)尺B，子宮活動(dòng)受限，子宮直腸陷凹有炎性滲出和粘連，宮旁組織充血等。

　　3、盆腔靜脈瘀血征：輸卵管系膜血管擴(kuò)張、增粗、闊韌帶內(nèi)和卵巢血管怒張、迂曲，可見(jiàn)靜脈瘤樣改變。

　　4、盆腔結(jié)核：盆腔臟器見(jiàn)廣泛粟粒狀病灶，取病灶活檢確診。

　　七、導(dǎo)致慢性盆腔痛的常見(jiàn)的幾大疾病

　　1、子宮內(nèi)膜異位癥

　　（1）內(nèi)異癥最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛門(mén)墜痛等。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)中也可有月經(jīng)異常。婦科檢查典型的體征是宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)以及附件粘連包塊。腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻。膀胱內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴(kuò)張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失。如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，可有高血壓癥狀。40%～50%的患者合并不孕。17%～44%的患者合并盆腔包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）。

　?。?）影像學(xué)檢查：彩超檢查，主要對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷有價(jià)值，典型的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的超聲影像為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)；經(jīng)陰道或直腸超聲、CT及MRI檢查對(duì)浸潤(rùn)直腸或陰道直腸隔的深部病變的診斷和評(píng)估有一定意義。

　?。?）腹腔鏡檢查：目前，內(nèi)異癥診斷的通行手段是腹腔鏡下對(duì)病灶形態(tài)的觀察，術(shù)中要仔細(xì)觀察盆腔，特別是宮骶韌帶、卵巢窩這些部位。確診需要病理檢查，組織病理學(xué)結(jié)果是內(nèi)異癥確診的基本證據(jù)（但臨床上有一定病例的確診未能找到組織病理學(xué)證據(jù)）；病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，伴有炎癥反應(yīng)及纖維化。

　?。?）血清CA125水平檢測(cè)：CA125水平檢測(cè)對(duì)早期內(nèi)異癥的診斷意義不大。CA125水平升高更多見(jiàn)于重度內(nèi)異癥、盆腔有明顯炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。

　?。?）治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。

　　2、子宮腺肌癥

　　繼發(fā)性痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重和月經(jīng)過(guò)多是子宮腺肌癥的主要癥狀，部分患者表現(xiàn)為不孕，查體主要表現(xiàn)為子宮增大，多為均勻性增大，若為子宮腺肌瘤，也可表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性增大，質(zhì)地偏硬。超聲檢查是協(xié)助診斷子宮腺肌癥最常用的方法，子宮肌層內(nèi)的小囊樣回聲是最特異的診斷指標(biāo)。治療包括藥物治療、含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器和手術(shù)治療。對(duì)于有生育要求且要求保留子宮的患者，可考慮選擇子宮楔形切除術(shù)。對(duì)于無(wú)生育要求的患者，子宮切除術(shù)是治療子宮腺肌癥導(dǎo)致的慢性盆腔痛有效的治療方法。

　　3、間質(zhì)性膀胱炎

　　臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿急；尿頻（排尿間隔時(shí)間短于2h）；夜尿增多；膀胱區(qū)疼痛或燒灼感。

　　4、腸易激綜合征

　　是與排便有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適的功能性腸道障礙（無(wú)可發(fā)現(xiàn)的器質(zhì)性疾病），可伴隨排便習(xí)慣改變，相關(guān)的其他特性有腹脹，排便異常。其導(dǎo)致盆腔疼痛的機(jī)制主要與內(nèi)臟高敏感性相關(guān)。

　　5、盆腔炎性疾?。≒ID）

　　中醫(yī)、中藥和物理治療在PID的治療中具有一定作用。在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療，可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發(fā)生。盆腔炎性疾病未得到及時(shí)正確治療時(shí)，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)致組織破壞，周?chē)M織粘連、增生及瘢痕形成，導(dǎo)致輸卵管增粗、積水積膿，輸卵管卵巢膿腫形成，主骶韌帶增生、變厚，使子宮活動(dòng)受限，炎癥致盆腔充血等，引起慢性盆腔痛。治療方法有手術(shù)治療、藥物治療、理療等。

　　6、盆腔靜脈淤血綜合征

　　盆腔淤血綜合征（PCS）的特點(diǎn)是慢性盆腔疼痛，排尿困難，痛經(jīng)和性交痛。臨床特點(diǎn)為“三痛兩多一少”。即盆腔墜痛、低位腰痛、性交痛、月經(jīng)多、白帶多，婦科檢查陽(yáng)性體征少。常需盆腔靜脈造影、腹腔鏡檢或手術(shù)證實(shí)有盆腔靜脈增多、迂回、曲張或成團(tuán)并除外生殖器官其他器質(zhì)性病變。盆腔靜脈淤血引起疼痛的原因，可能是擴(kuò)張彎曲的靜脈壓迫了伴隨的淋巴管和神經(jīng)纖維，因而產(chǎn)生了上述的“三痛”。治療方法包括藥物治療、栓塞治療和手術(shù)治療。

　　7、社會(huì)心理因素所致的慢性盆腔痛

　　一些研究學(xué)者認(rèn)為，慢性盆腔痛的病因是多方面的，可能是身體、社會(huì)、心理的因素共同導(dǎo)致的。60%的慢性盆腔痛患者可能存在過(guò)早的性生活，或曾受過(guò)虐待，或感覺(jué)到失望，焦慮，或經(jīng)歷了婚姻上的不和諧，或物質(zhì)上的匱乏，或性功能障礙。對(duì)于這部分患者，需要醫(yī)生給與患者更多的關(guān)心，體現(xiàn)總是去安慰的角色，通過(guò)家屬的配合、照顧和心理治療等方法可緩解患者的疼痛。