痙攣的外科處理主要針對(duì)四個(gè)不同水平的解剖位置：大腦、肌肉、周圍神經(jīng)和脊髓。針對(duì)大腦為治療目標(biāo)的神經(jīng)外科主要是采用外科手段于蒼白球、腹丘腦核或小腦部位。目前對(duì)痙攣的治療成效甚微。腦起搏器也試用于大腦部位，但對(duì)痙攣的療效不確定。肌肉骨骼的手術(shù)方式在治療痙攣引起的攣縮方面扮演重要的角色，對(duì)于痙攣的解除意義不大。周圍神經(jīng)切斷術(shù)也被試用于痙攣的治療，但治療效果并不令人鼓舞且副作用比較嚴(yán)重。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(selectivePosteriorrhizotomy，SPR)是將L2-S2的神經(jīng)后根在術(shù)中暴露并采用電刺激儀來(lái)檢測(cè)，對(duì)顯示為異常刺激反應(yīng)的后根神經(jīng)束予以切斷的外科手術(shù)治療。目前得到較廣泛的應(yīng)用，并被認(rèn)為是一種有效作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的治療方法。

 

　　SPR又稱功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術(shù)(SelectivePosteriorRhizotomy)，簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)，SPR就是通過(guò)對(duì)脊髓神經(jīng)后根的處理，全面調(diào)整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態(tài)。

 

　　在中國(guó)腦牲癱瘓康復(fù)指南(2015年版)中指出SPR可有效減輕中度到重度痙攣型腦癱的痙攣程度，改善功能，提高步行能力，對(duì)腦癱身體結(jié)構(gòu)和功能領(lǐng)域有積極的長(zhǎng)期影響（推薦強(qiáng)度A級(jí)）。SPR手術(shù)的療效已得到了國(guó)內(nèi)外的公認(rèn)。

 

 

　　選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的機(jī)理在于反射弧、肌肉和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制信號(hào)喪失之間的復(fù)雜關(guān)系，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制信號(hào)喪失為大腦損傷導(dǎo)致。在被動(dòng)牽伸的過(guò)程中，肌纖維中的肌梭通過(guò)神經(jīng)后根傳導(dǎo)沖動(dòng)到脊髓，傳人纖維為Ⅰa，這些沖動(dòng)引起a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，導(dǎo)致受牽張的肌肉收縮，通過(guò)復(fù)雜的脊內(nèi)連接，拮抗肌出現(xiàn)松弛。在許多引起痙攣的因素中，如腦癱，實(shí)際上存在一種往復(fù)性興奮導(dǎo)致協(xié)同收縮現(xiàn)象出現(xiàn)。

 

　　SPR術(shù)選擇性部分切斷來(lái)自肌梭的Ⅰa類纖維，部分阻斷γ-環(huán)路，在不影響感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的前提下，解除痙攣，經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)一步功能完善。

 

 

　　后根切斷的適應(yīng)癥尚未完全統(tǒng)一，適應(yīng)癥包括：

 

　?、暖d攣型腦癱，有痙攣表現(xiàn)、輕微或無(wú)手足徐動(dòng)癥表現(xiàn)及輕微的固定攣縮。

 

　　⑵具有一定的肌力，良好的軀干控制能力和良好的運(yùn)動(dòng)控制

 

　?、禽^敏捷的移動(dòng)能力。

 

　?、然純褐橇^好，能配合治療及家庭關(guān)注度高。

 

　　禁忌癥

　?、趴怪亓o(wú)力，神經(jīng)切斷術(shù)后和過(guò)度肌腱延長(zhǎng)術(shù)后。

 

　　⑵軀干無(wú)力和低張力，下肢肌無(wú)力和偏癱型引起的單肢乏力。

 

　?、瞧渌鄬?duì)禁忌癥包括肌強(qiáng)直、張力障礙、手足徐動(dòng)癥、共濟(jì)失調(diào)、肌腱明顯固定攣縮、固定脊柱畸形或脊柱融合術(shù)后。

 

　　并發(fā)癥

 

　　選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如：

 

　　⑴足和腿的輕觸覺(jué)過(guò)敏、肌攣、弓背姿勢(shì)、足和踝的過(guò)度旋前、下肢肌力暫時(shí)性下降、軀干無(wú)力或失衡。

 

　?、浦蹦c或(和)膀胱功能紊亂、尿失禁、尿潴留、喉頭水腫。

 

　　盡管不能排除出現(xiàn)上述問(wèn)題，但脊神經(jīng)后根切斷術(shù)的療效還是令人鼓舞的。

 

　　SPR結(jié)合康復(fù)治療

 

　　SPR手術(shù)的康復(fù)評(píng)定

 

　?、旁\斷腦癱的必備條件和參考條件；

 

　?、粕眢w狀況的評(píng)定；

 

　　⑶關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定；

 

　　⑷肌張力評(píng)定（CSI痙攣指數(shù)）；

 

　?、杉×υu(píng)定；

 

　?、首藙?shì)與運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)定；

 

　?、朔瓷浒l(fā)育評(píng)定；

 

　?、谈兄J(rèn)知評(píng)定；

 

　　⑼三維步態(tài)分析；

 

　　注：在評(píng)估腦癱患兒是否采用手術(shù)治療時(shí)，由外科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和康復(fù)治療師對(duì)患兒進(jìn)行整體評(píng)估至關(guān)重要；

 

　　術(shù)前康復(fù)

 

　　術(shù)前住院康復(fù)期

 

　　目標(biāo)

 

　　主要是提高患兒的總體條件，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

 

　　治療措施

 

　?、盘岣咂浼∪饽褪芰?，增加柔韌性，提高其軀干、腹部和下肢的肌力，同時(shí)訓(xùn)練正確的呼吸技巧。

 

　?、浦攸c(diǎn)是訓(xùn)練核心肌群，提高軀干伸肌以及下腹肌的肌力，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。

 

　?、切g(shù)前計(jì)劃要重視對(duì)患者家屬的教育，指導(dǎo)患兒及其護(hù)理者明確術(shù)后脊柱的注意事項(xiàng)。

 

　　注意事項(xiàng)

 

　?、判匮闻c腰段脊柱不能強(qiáng)力屈曲和旋轉(zhuǎn)，不能提過(guò)重物體(＜3.6-4.5KG)。

 

　?、埔笇?dǎo)患者離床和臥床時(shí)采取滾動(dòng)的方式，對(duì)比錯(cuò)誤的方式，指導(dǎo)正確的坐立轉(zhuǎn)換方式；

 

　?、欠磸?fù)強(qiáng)調(diào)所有練習(xí)及日常活動(dòng)(ADL)中正確的下肢和機(jī)體生物力學(xué)機(jī)制。

 

　?、冗@些術(shù)后脊柱注意事項(xiàng)和禁忌的活動(dòng)在術(shù)后一般維持6個(gè)月。（6個(gè)月的期限具有普遍牲，但不絕對(duì)，對(duì)于不同的患兒，甚至不同的醫(yī)生之間會(huì)有輕微的差別）。

 

　　術(shù)后康復(fù)

 

　　1

 

　　術(shù)后第一階段急性/住院康復(fù)期（第1周）

 

　　目標(biāo)

 

　　術(shù)后一周在臥位上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括滾動(dòng)式翻身、提肛訓(xùn)練、鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸、主動(dòng)和被動(dòng)四肢活動(dòng)協(xié)調(diào)性及肌力訓(xùn)練、原有畸形牽伸矯正等康復(fù)治療。三天后如已拔除引流管、沒(méi)有腦脊液漏等并發(fā)癥，可以在腰圍保護(hù)下短暫坐或站立。

 

　　注意事項(xiàng)

 

　?、挪荒苓M(jìn)行腰部或胸部的屈曲運(yùn)動(dòng)；

 

　?、撇荒苓M(jìn)行腰部或胸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；

 

　　治療措施

 

　?、糯碳ず粑繙y(cè)定；

 

　?、茙椭颊邎A木樣離床；

 

　?、敲啃r(shí)進(jìn)行10次踝部和股四頭肌活動(dòng)；

 

　?、戎贫彝ビ?xùn)練計(jì)劃；

 

　　2

 

　　術(shù)后第一階段門診康復(fù)期（第1-6周）

 

　　目標(biāo)

 

　?、呕純嚎纱笾吕斫饧怪淖⒁馐马?xiàng)、正確的身體力學(xué)關(guān)系、體位和姿勢(shì)；

 

　　⑵加強(qiáng)核心肌群力量；

 

　?、窃鰪?qiáng)維持姿勢(shì)的力量；

 

　?、仍鰪?qiáng)四肢力量；

 

　?、稍鰪?qiáng)肌肉耐力；

 

　?、市g(shù)前可以行走的可進(jìn)行短距離扶物行走；

 

　?、瞬糠滞瓿杉彝ブ委熡?jì)劃；

 

　　注意事項(xiàng)

 

　　⑴不能進(jìn)行腰部或胸部的屈曲運(yùn)動(dòng)；

 

　　⑵不能進(jìn)行腰部或胸部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；

 

　?、遣荒芴徇^(guò)重物體(＜3.6-4.5KG)；

 

　　⑷經(jīng)醫(yī)生同意從事合適的運(yùn)動(dòng)；

 

　　⑸禁止進(jìn)行負(fù)重和對(duì)抗訓(xùn)練；

 

　?、誓N繩肌牽伸訓(xùn)練需經(jīng)醫(yī)生同意(練習(xí)時(shí)使腹部穩(wěn)定，以減少對(duì)腰椎的牽拉)可行下肢各屈曲攣縮肌的牽伸訓(xùn)練。

 

　　治療措施

 

　　⑴復(fù)習(xí)圓木樣滾動(dòng)動(dòng)作、床上移動(dòng)動(dòng)作、休息和唾眠體位；

 

　?、圃谘鼑Ｗo(hù)下復(fù)習(xí)和強(qiáng)化正確的坐姿和立姿；

 

　?、侵休S穩(wěn)定訓(xùn)練（sahrmann法）：利用懸吊進(jìn)行核心肌群階梯式練習(xí)

 

　?、冉?jīng)醫(yī)生同意適度訓(xùn)練下肢柔韌性，牽拉下肢肌肉；

 

　　⑸肩胛帶的活動(dòng)—聳肩、前后旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、肩胛骨回縮活動(dòng)；

 

　?、始訌?qiáng)姿勢(shì)維持力量—利用視覺(jué)反饋練習(xí)正確坐姿和站姿；

 

　?、四土?身體整體體訓(xùn)練：motomed（上下肢訓(xùn)練器）；

 

　　3

 

　　術(shù)后第二階段門診康復(fù)期（第6-12周）

 

　　目標(biāo)

 

　　⑴患兒在進(jìn)行高級(jí)功能活動(dòng)中獨(dú)立保持正確的身體力學(xué)關(guān)系、體位和姿勢(shì)；

 

　?、萍訌?qiáng)核心肌群力量；

 

　　⑶最大強(qiáng)度增強(qiáng)維持姿勢(shì)的力量；

 

　?、茸畲髲?qiáng)度增強(qiáng)上下肢的靈活性；

 

　?、勺畲髲?qiáng)度增強(qiáng)下肢的力量，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌群力量；

 

　?、首畲髲?qiáng)度增強(qiáng)耐力并提高身體素質(zhì)

 

　?、诵g(shù)前可以行走的可進(jìn)行獨(dú)走訓(xùn)練；

 

　　⑻獨(dú)立完成家庭治療計(jì)劃；

 

　　注意事項(xiàng)：同第一階段注意事項(xiàng)

 

　　治療措施

 

　?、沤?jīng)醫(yī)生同意適度訓(xùn)練下肢柔韌性，牽拉下肢肌肉；

 

　?、评貌环€(wěn)定的球和平衡板復(fù)習(xí)和強(qiáng)化正確的坐姿和立姿；

 

　?、侵休S穩(wěn)定訓(xùn)練（sahrmann法）：利用懸吊進(jìn)行核心肌群階梯式練習(xí)；

 

　?、燃珉螏У幕顒?dòng)—聳肩、前后旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、肩胛骨回縮活動(dòng)；

 

　?、刹叫袡C(jī)制訓(xùn)練：使用減重步態(tài)訓(xùn)練器進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練；

 

　?、誓土?身體整體體訓(xùn)練：motomed（上下肢訓(xùn)練器）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；

 

　?、瞬叫杏?xùn)練；

 

　　SPR在我院開(kāi)展情況

 

　　我院是湖南省殘疾人聯(lián)合會(huì)肢體殘疾兒童矯形手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)院以來(lái)將康復(fù)治療與矯形手術(shù)緊密配合，使康復(fù)治療獲得了更好更快的效果。

 

　　綜合文獻(xiàn)資料及相關(guān)著名專家指導(dǎo)，我們選擇的手術(shù)適應(yīng)癥是：下肢為主的痙攣型腦癱，下肢痙攣為主的混合型腦癱，肌張力大于2級(jí)[改良AshWorth量表(MAS)]，肌力大于等于4級(jí)，有較好的軀干控制能力和智力，能配合術(shù)后康復(fù)治療。

 

　　近四年來(lái)，我們完成了1000多例次肢體殘疾矯形手術(shù)，2012年10月在著名腦癱專家曹繼多教授、2013年在徐林教授（東方SPR手術(shù)創(chuàng)始人）親自帶領(lǐng)下開(kāi)展SPR手術(shù)，同年我院由繆時(shí)金主任自主開(kāi)展了SPR手術(shù)，目前共完成SPR手術(shù)約300例，經(jīng)過(guò)積極的康復(fù)訓(xùn)練，取得了顯著療效，是目前我省唯一自主大批量開(kāi)展SPR手術(shù)的醫(yī)院。

 

　　SPR術(shù)式改良

 

　　SPR手術(shù)經(jīng)國(guó)內(nèi)外多年探索，術(shù)式不斷改良，逐步提高了選擇神經(jīng)根的準(zhǔn)確性和減少了并發(fā)癥：

 

　　圖1：SPR手術(shù)是在脊髓圓椎部做，只切除兩個(gè)椎板，對(duì)脊柱穩(wěn)定影響小，但確認(rèn)神經(jīng)根困難；

 

　　圖2：切除L2-L5椎板，在硬脊膜裂孔處能準(zhǔn)確辨認(rèn)神經(jīng)根，但對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較大；

 

　　圖3：行跳躍式椎板切除，在較好顯露的同時(shí)維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定；

 

　　圖4：在椎板間顯露，很好的維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定，但神經(jīng)根的辨認(rèn)困難；

 

　　圖5：有術(shù)者僅切除L5椎板，既維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定，也能清楚辨認(rèn)L5、S1神經(jīng)根，如果同時(shí)存在內(nèi)收肌高肌張力，通過(guò)內(nèi)收肌松解來(lái)調(diào)整。

 

 

　　我院采用最新L4椎板單開(kāi)門手術(shù)，不切除椎板，而是將椎板向一側(cè)翻開(kāi)，能清楚辨認(rèn)L5、S1神經(jīng)根，選擇性切斷部分脊神經(jīng)后根后，再“關(guān)門”閉合椎板，其優(yōu)點(diǎn)在于：

 

　　1、不切除椎板，進(jìn)一步維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定；

 

　　2、神經(jīng)根、硬脊膜裂孔顯露清楚，容易辨認(rèn)；

 

　　3、L5、S1神經(jīng)根選擇性部分切斷能降低股二頭肌、小腿、足踝部屈肌群過(guò)高肌張力，改善膝屈曲和足踝部形態(tài)和功能；

 

　　4、不切斷L2、L3、L4神經(jīng)根，不會(huì)影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不會(huì)影響軀干肌力，也不必?fù)?dān)心可能對(duì)伸膝肌力的暫時(shí)影響，同時(shí)簡(jiǎn)化了手術(shù)；

 

　　5、如果患兒有內(nèi)收肌過(guò)高肌張力，剪刀步，可以同時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)單的內(nèi)收肌切斷松解來(lái)改善內(nèi)收肌局部肌張力。