對9例B型腸神經(jīng)元
發(fā)育不良患兒的臨床病理特征進(jìn)行分析，患兒年齡3個月～1歲，平均7.8個月，男女比為5∶4，均表現(xiàn)為便秘及腹脹進(jìn)行性加重；標(biāo)本進(jìn)行全層腸段取材，常規(guī)制片，行HE和免疫組織化學(xué)染色，觀察腸神經(jīng)元及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量的變化。
結(jié)果
本組病例狹窄腸段腸壁肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)明顯增多，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞密度增高，可見巨神經(jīng)叢及孤立或異位神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，近端腸段腸壁肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量和密度正常，未見巨神經(jīng)叢及孤立或異位神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，形態(tài)符合B型腸神經(jīng)元發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷為B型腸神經(jīng)元發(fā)育不良。
結(jié)論
對B型腸神經(jīng)元發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)嚴(yán)格掌握，臨床上必須有典型巨結(jié)腸類緣病的表現(xiàn)，病理形態(tài)上具有巨神經(jīng)節(jié)、孤立或異位神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)目增多，并排除其他原發(fā)性因素后，才能診斷為B型腸神經(jīng)元發(fā)育不良。
巨結(jié)腸類緣病的臨床癥狀和體征酷似先天性巨結(jié)腸，其病理類型較多，且鋇劑灌腸及肛管測壓也難以區(qū)別，因此，在診斷和治療上常與先天性巨結(jié)腸相混淆，導(dǎo)致治療效果不滿意。1971年瑞士病理學(xué)家Meier-Ruge[1]首次描述結(jié)腸神經(jīng)元性發(fā)育異常的病理現(xiàn)象，此后發(fā)現(xiàn)病變也可出現(xiàn)在小腸，即易名為腸神經(jīng)元性發(fā)育不良(intestinalneuronaldysplasia，IND)，從此人們對類緣病的認(rèn)識更加深入。目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為IND是一種獨立的病理組織學(xué)類型，按其病理組織學(xué)及臨床特點分為IND-A和IND-B兩型[2，3]。IND-A型屬于先天
性交感神經(jīng)發(fā)育不良，表現(xiàn)為新生兒期急性小腸結(jié)腸炎，病情危重，且僅占IND全部病例的5%以下，而IND-B型不僅臨床較常見，且病變復(fù)雜，在臨床上與先天性巨結(jié)腸難以鑒別，但二者的治療及預(yù)后不同。本文旨在探討IND-B型的臨床病理特征和診斷，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。
1資料與方法
1.1臨床資料
收集2004年1月至2014年8月在我院手術(shù)治療的IND-B型病例共9例，患兒年齡3個月～1歲，平均7.8個月，男女之比為5∶4，均表現(xiàn)為便秘、腹脹進(jìn)行性加劇，鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端結(jié)腸或直腸狹窄段和近端結(jié)腸擴(kuò)張段，疑為先天性巨結(jié)腸或類緣病(圖1)，24h腹部X線平片可見鋇劑殘留；9例直腸肛管測壓中5例直腸肛管松弛反射陰性，1例直腸肛管松弛反射陽性，3例未行直腸肛管測壓檢查。所有患兒均行腹腔鏡下經(jīng)
肛門拖出廣泛結(jié)腸切除術(shù)治療，術(shù)后病理報告均為IND-B型。
圖1大腸鋇劑造影
1.2方法
標(biāo)本經(jīng)常規(guī)固定、包埋，4μm連續(xù)切片，行HE染色，并應(yīng)用免疫組織化學(xué)SP方法進(jìn)行檢測，神經(jīng)絲蛋白、S-100蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)抗體(克隆號分別為RM20，S1，5E/2)及SP試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司，抗體濃度1∶100，實驗嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序操作，并設(shè)陽性、陰性對照。
2結(jié)果
本組9例IND-B型標(biāo)本，其結(jié)腸或直腸腸管均呈鉛管樣狹窄，鏡下見肌壁間神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)目明顯增多，節(jié)細(xì)胞密度增高(圖2A)；可見肌間及黏膜下層巨神經(jīng)叢(神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)≥7個/1個神經(jīng)叢)(圖2B)。巨神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞多呈固縮改變，胞體變小，胞質(zhì)、胞核濃縮，核仁不明顯，甚至不見胞核。免疫組織化學(xué)染色可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞NSE呈明顯陽性反應(yīng)，低倍鏡下呈黃褐色小團(tuán)塊，高倍鏡下可見黃褐色深染的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞胞質(zhì)，其間可見圓形的細(xì)胞核，神經(jīng)叢中雪旺細(xì)胞和周圍星形細(xì)胞NSE呈陰性反應(yīng)。神經(jīng)叢及神經(jīng)纖維神經(jīng)絲蛋白陽性。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞S-100蛋白無免疫反應(yīng)性，從而表現(xiàn)為深染的神經(jīng)叢中一細(xì)胞狀“空白區(qū)”，在高倍鏡下很易識別。另外，在黏膜下層近黏膜肌層處可見無明顯神經(jīng)纖維及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞伴隨的孤立神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。
圖2腸神經(jīng)元性發(fā)育不良病理圖片(HE染色)
3討論
1886年Hirschsprung首次提出先天性巨結(jié)腸的病因在于直腸及乙狀結(jié)腸神經(jīng)元缺乏，先天性巨結(jié)腸一直被認(rèn)為是小兒便秘的首要原因。1971年瑞士病理學(xué)家Meier-Ruge[1]首次描述結(jié)腸神經(jīng)元性發(fā)育異常的病理現(xiàn)象(后來改稱為IND)，從而揭開小兒便秘病因研究的新里程。因IND臨床癥狀酷似先天性巨結(jié)腸，故被稱為巨結(jié)腸類緣病。有學(xué)者指出，臨床上類似先天性巨結(jié)腸的除IND外，還有肌源性異常和代謝性疾病等，均可歸為慢性假性腸梗阻的范圍，因此，巨結(jié)腸類緣病僅是對現(xiàn)象的描述，該名稱過于籠統(tǒng)、欠確切，并提議“腸神經(jīng)(元)分布異常，腸神經(jīng)發(fā)育異常”用于概括腸神經(jīng)元異常性疾病，“腸神經(jīng)元性發(fā)育不良”特指IND[4]。IND有相當(dāng)一部分病例術(shù)前影像學(xué)檢查即可做出診斷[5]。術(shù)中先行全層腸壁活檢，送冰凍病理切片，經(jīng)病理確診，臨床上一般即行腹腔鏡下經(jīng)肛門拖出廣泛結(jié)腸切除術(shù)治療，手術(shù)后效果良好[6]。
先天性巨結(jié)腸類緣病廣義上可分為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常群與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞異常群兩大類，狹義的巨結(jié)腸類緣病為后者，包括腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量及大小的異常，又可再分為節(jié)細(xì)胞減少癥、IND、節(jié)細(xì)胞未成熟及其他，并將先天性巨結(jié)腸歸為概括腸神經(jīng)元異常性疾病未發(fā)育型。巨結(jié)腸類緣病可單獨存在，也可合并先天性巨結(jié)腸。在多種巨結(jié)腸類緣病中，IND-B型占有重要地位，其不僅類型復(fù)雜，可獨立或與先天性巨結(jié)腸、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥、節(jié)細(xì)胞發(fā)育低下等合并存在；同時其病理形態(tài)多樣；臨床表現(xiàn)與先天性巨結(jié)腸極為相似；放射學(xué)檢查也缺乏特征。有學(xué)者報道，IND病例僅3/4有肛門內(nèi)括約肌松弛反射消失或不典型[4]，因此，僅憑臨床及直腸檢查不能診斷，必須通過病理組織學(xué)檢查并結(jié)合臨床才能確診。本組9例患兒均為IND-B型。Meier-Ruge等[7]提出IND病理診斷4項標(biāo)準(zhǔn)：(1)黏膜下和肌間神經(jīng)叢增生，形成巨大神經(jīng)叢；(2)黏膜固有層及黏膜肌間可見到孤立神經(jīng)節(jié)細(xì)胞；(3)黏膜固有層及環(huán)肌層內(nèi)顯示，膽堿酯酶活性的副交感神經(jīng)纖維增生；(4)肌間神經(jīng)叢交感神經(jīng)發(fā)育不全或無發(fā)育(IND-A型)。其中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增多是IND出現(xiàn)的最恒定的病變。本組資料顯示，IND-B型的病理形態(tài)學(xué)特征在于病變肌間的壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量的異常增多及巨神經(jīng)叢形成，在肌間神經(jīng)叢表現(xiàn)更為明顯，由于不存在神經(jīng)元的發(fā)育不成熟，因而神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的計數(shù)、密度及巨神經(jīng)叢對于常規(guī)制片判斷IND-B型至關(guān)重要，做NSE免疫組織化學(xué)染色以發(fā)現(xiàn)黏膜固有層或(和)黏膜肌內(nèi)異位或孤立神經(jīng)細(xì)胞可更加明確診斷。最權(quán)威經(jīng)典的當(dāng)屬1983年Fadda等[8]的報道，作者回顧性研究了有十年隨訪記錄的IND61例，將其分為3型，其中第
2型最多見，臨床上表現(xiàn)為結(jié)腸動力缺失伴巨結(jié)腸形成，病理上為黏膜下神經(jīng)叢受累；第
1型為交感神經(jīng)受累，臨床上表現(xiàn)為腸管呈鉛管樣、潰瘍性結(jié)腸炎伴大便出血，同時發(fā)現(xiàn)IND的發(fā)病率與先天性巨結(jié)腸相似。Banani等[9]報道215例先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后患兒，20例復(fù)發(fā)(9.3%)，9例行直腸后肌層切開得以改善，另11例再次行根治術(shù)，術(shù)后病理證實為IND。綜上所述，IND在先天性巨結(jié)腸及其類緣病中占有重要的臨床意義。
本組對9例IND-B型進(jìn)行常規(guī)病理形態(tài)學(xué)、NSE及S-100蛋白免疫組織化學(xué)染色觀察，NSE系糖酵解途徑中的催化酶，不存在于神經(jīng)以外的組織，因此，通過免疫組織化學(xué)NSE染色，在正常兒童或非先天性巨結(jié)腸患兒(如巨結(jié)腸類緣病)的標(biāo)本，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞能較明顯地與周圍細(xì)胞區(qū)分開。S-100蛋白是標(biāo)志含有S-100蛋白的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞S-100蛋白呈陰性反應(yīng)，神經(jīng)纖維呈陽性反應(yīng)。因此在正常情況下，可見棕褐色的神經(jīng)纖維有圓形的空白區(qū)，而先天性巨結(jié)腸標(biāo)本無此空白區(qū)。通過NSE或S-100免疫組織化學(xué)染色使得不成熟的神經(jīng)元較好地顯示出來，并對其數(shù)量可以作出判斷。本組經(jīng)NSE及S-100蛋白免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞NSE呈明顯陽性反應(yīng)，低倍鏡下呈黃褐色小團(tuán)塊，高倍鏡下可見黃褐色深染的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞胞質(zhì)，其間可見圓形的細(xì)胞核，神經(jīng)叢中雪旺細(xì)胞和周圍星形細(xì)胞NSE呈陰性反應(yīng)。NSE陽性神經(jīng)纖維呈黃褐色，在低倍鏡下可見纖維束細(xì)長。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞S-100蛋白無免疫反應(yīng)性，從而表現(xiàn)為深染的神經(jīng)叢中一細(xì)胞狀“空白區(qū)”，從而能夠更清楚地觀察巨神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。殷敏智等[10]報道，聯(lián)合蛋白基因產(chǎn)物9.5、組織蛋白酶D和鈣視網(wǎng)膜蛋白免疫組織化學(xué)染色能輔助病理診斷IND。有文獻(xiàn)報道，IND有其獨特的超微結(jié)構(gòu)特點，電鏡下IND病變神經(jīng)元結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)元不同，胞質(zhì)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌囊泡減少或缺乏，伴有核染色質(zhì)邊聚現(xiàn)象[11]。
本組觀察表明，IND-B型的診斷主要根據(jù)病理特征而定，同時應(yīng)熟悉不同年齡正常兒童腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的形態(tài)和數(shù)量才能得出診斷。對于小兒發(fā)生的慢性便秘、腹脹、肛門內(nèi)括約肌松弛反射消失或不典型、曾有過先天性巨結(jié)腸根治術(shù)病史時，應(yīng)考慮為IND-B的可能；若病變腸管發(fā)現(xiàn)單位長度內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)增多，可見巨神經(jīng)叢，而其內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞明顯固縮改變，黏膜肌層內(nèi)外側(cè)可見孤立神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，黏膜固有層或肌層可見異位神經(jīng)叢，結(jié)合臨床病史，可以診斷為IND-B型。反之，若缺乏典型的臨床表現(xiàn)，即使形態(tài)學(xué)上符合上述特征，對IND-B型的診斷仍需慎重。
IND的鑒別診斷包括：(1)先天性巨結(jié)腸。這是小兒外科常見病，臨床上出現(xiàn)腹脹或便秘，病理上病變腸段缺乏壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是其主要特征，并缺乏正常的壁內(nèi)神經(jīng)叢，由一種粗大、有膜的、HE染色較致密的神經(jīng)纖維束替代。研究表明其為外源性膽堿能神經(jīng)纖維大量增殖而來[2，3]，它與正常細(xì)而無膜、疏松的壁內(nèi)神經(jīng)叢在常規(guī)HE染色下極易區(qū)分。根據(jù)此病理特征，先天性巨結(jié)腸的診斷不難。(2)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥。其臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重便秘與假性腸梗阻，診斷應(yīng)以全層活檢為準(zhǔn)。病理學(xué)改變表現(xiàn)為肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞明顯減少，同時黏膜下神經(jīng)叢中也如此。(3)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞未成熟。對于出生后第1年不作此診斷，因出生后24個月內(nèi)未成熟神經(jīng)細(xì)胞可呈中度成熟，形態(tài)與功能上達(dá)正常約需3～4年。出生后第2年以后“未成熟”指神經(jīng)節(jié)細(xì)胞大小<50%正常對照組，又稱為“發(fā)育低下”。病理上表現(xiàn)為節(jié)細(xì)胞發(fā)育小、胞質(zhì)少、單個突觸，而神經(jīng)節(jié)無明顯變化。
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