兒童孤立性血尿

2017-09-13 來(lái)源：國(guó)際兒童專家頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：診斷標(biāo)準(zhǔn)：肉眼血尿或者是鏡下血尿反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，無(wú)蛋白尿或者是輕微蛋白尿；腎性血尿；無(wú)水腫、高血壓等臨床表現(xiàn)；

　　孤立性血尿一般指患者無(wú)明確診斷的泌尿系統(tǒng)疾病或者是其他相關(guān)性全身性疾病，而尿中紅細(xì)胞的數(shù)量異常的一種疾病，該名稱為臨床診斷（即不包括病理診斷）。2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組將其命名為“孤立性血尿”。該癥多在肉眼血尿、偶然檢查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情易遷延反復(fù)，有部分病人最終發(fā)展至終末期腎病，造成家庭及經(jīng)濟(jì)的損失。

　　一、孤立性血尿的診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：肉眼血尿或者是鏡下血尿反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，無(wú)蛋白尿或者是輕微蛋白尿；腎性血尿；無(wú)水腫、高血壓等臨床表現(xiàn)；腎功能、生化以及免疫學(xué)檢查均正常；影像學(xué)檢查無(wú)結(jié)石或者是泌尿道的畸形。

　　1．血尿診斷的評(píng)價(jià)目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用快速敏感的試紙帶法檢測(cè)尿中潛血，現(xiàn)篩查可疑人群，再通過(guò)鏡檢確診。但很多情況下，二者的檢查會(huì)有所偏差，出現(xiàn)不一致的結(jié)果，如尿中紅細(xì)胞裂解，有時(shí)僅出現(xiàn)潛血陽(yáng)性而鏡下見(jiàn)不到正常形態(tài)的紅細(xì)胞；又如尿中存在具有過(guò)氧化物酶活性的尿酶、肌紅蛋白，均有出現(xiàn)潛血試驗(yàn)假陽(yáng)性的可能。臨床上應(yīng)充分了解各種檢驗(yàn)方法的影響因素、質(zhì)量控制水平等，以便正確診斷本病。

　　2．腎小球性血尿診斷血尿診斷以及進(jìn)一步檢查和處理的關(guān)鍵是區(qū)別腎小球源性和非腎小球源性血尿，目前臨床上多依靠尿中的紅細(xì)胞管型以及蛋白來(lái)區(qū)分。當(dāng)尿中紅細(xì)胞大小不一、血紅蛋白含量和形態(tài)異常時(shí)，常常提示腎小球源性血尿的可能性更大。自1986年開(kāi)始，楊霽云團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用相差顯微鏡、掃描電鏡觀測(cè)尿中變形紅細(xì)胞，當(dāng)嚴(yán)重變形紅細(xì)胞（環(huán)狀、穿孔、芽胞狀）超過(guò)30％時(shí)，診斷為腎性血尿；當(dāng)紅細(xì)胞多為均一型，或者是紅細(xì)胞嚴(yán)重變形的數(shù)目不足15％時(shí)，則診為非腎小球性，符合率達(dá)90％以上。因此認(rèn)為尿中嚴(yán)重變形紅細(xì)胞（環(huán)狀、穿孔、芽胞狀）超過(guò)一定的數(shù)量時(shí)才具有臨床診斷的意義。并且，因?yàn)槎喾N因素（如pH值及尿素、尿酶等的含量）可導(dǎo)致尿中紅細(xì)胞變形，所以在分析結(jié)果時(shí)，還應(yīng)注意排除其他因素的作用。以G1細(xì)胞5％為標(biāo)準(zhǔn)，董秀清等對(duì)腎小球性血尿診斷的特異性為100％，敏感性達(dá)85.5％，也強(qiáng)調(diào)此宜在尿液pH值＜6.5、尿液滲透濃度≥400mmol／L時(shí)進(jìn)行。

　　3．腎活檢對(duì)于小兒孤立性血尿是否需要腎活檢目前意見(jiàn)尚未達(dá)成一致。臨床工作者大多認(rèn)為對(duì)于孤立性血尿，若家族有陽(yáng)性病史，鏡下血尿持續(xù)6個(gè)月至1年仍然存在，或者出現(xiàn)肉眼血尿、蛋白尿或發(fā)生腎功能異常時(shí)需要腎活檢，以便更有針對(duì)性地治療本病。但是，有報(bào)道在36例孤立性血尿的患兒中經(jīng)腎活檢而改變治療者僅1例，因此也有人提出小兒孤立性血尿不伴蛋白尿不必行腎活檢。楊霽云認(rèn)為孤立性血尿患兒進(jìn)行腎穿刺可以明確疾病發(fā)生的原因，避免臨床上許多不必要的檢查，可以準(zhǔn)確判定預(yù)后情況（如病檢為薄基底膜腎病時(shí)），同時(shí)還可以對(duì)可能進(jìn)展的疾病早期診斷，及早進(jìn)行治療（如局灶節(jié)段性硬化）。雖然是否需要腎穿意見(jiàn)不一，但是所有患者均需要密切觀察、隨訪病情變化。

　　二、孤立性血尿的病理分析

　　目前，臨床普遍認(rèn)為IgA腎病是兒童孤立性血尿的最常見(jiàn)病因。1996年國(guó)內(nèi)報(bào)道分析了341例孤立性血尿兒童的腎臟病理改變：肉眼血尿者占前三位的依次是IgA腎病、系膜增生、輕微病變，鏡下血尿者占前3位的依次是系膜增生、局灶節(jié)段性硬化、IgA腎病。國(guó)外Benbassat等報(bào)道的學(xué)齡兒童占前3位的依次是：IgA腎病、薄基底膜腎病和Alport綜合征。一般認(rèn)為呈單純性血尿的IgA腎病病情進(jìn)展慢、預(yù)后好，但是Ronkainen報(bào)道有11％的IgA腎病在隨訪的10～20年內(nèi)發(fā)展為腎衰竭。

　　薄基底膜腎?。═BMN）也是兒童孤立性血尿的常見(jiàn)病因之一。臨床癥狀還可伴有輕度蛋白尿，腎功能多是正常的，電鏡發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜變薄為本病的確診依據(jù)。TBMN是與家族遺傳有關(guān)的疾病。TBMN與Alport綜合征的鑒別一直對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)，Alport綜合征的早期可以僅表現(xiàn)為腎小球基底膜變薄，這一點(diǎn)也提示這兩個(gè)疾病的發(fā)病機(jī)制有重疊。目前已知40％的TBMN發(fā)病與COIAA3或COIAA4基因突變有關(guān)。理論上，TBMN的基因診斷是可能的，但是由于經(jīng)濟(jì)原因現(xiàn)在實(shí)施很困難，Ⅳ型膠原的僅α3-α5鏈的免疫學(xué)檢測(cè)目前應(yīng)用也不廣泛。所以很多TBMN病例尚未明確診斷。此外，腎小球輕微病變、IgM腎病、局灶節(jié)段硬化（FSGS）、膜增殖性腎小球腎炎（MPGN）、膜性腎?。∕N）等，均可見(jiàn)于孤立性血尿。

　　三、孤立性血尿的預(yù)后及隨訪

　　大多數(shù)研究表明孤立性血尿的預(yù)后良好。Hisano對(duì)136例孤立性血尿患兒隨訪6～13年，均未出現(xiàn)腎功能受損以及高血壓等情況。樊志榮等對(duì)72例患兒隨訪1～8年，結(jié)果顯示81％的患兒無(wú)血尿發(fā)作。莫櫻提出孤立性血尿患兒預(yù)后良好，隨訪期內(nèi)無(wú)1例出現(xiàn)腎功能不全。總結(jié)資料顯示，本病患兒雖然很多仍有鏡下血尿的情況，但是很少發(fā)生腎衰竭。

　　由于部分鏡下血尿僅為暫時(shí)性，對(duì)于診斷考慮為孤立性血尿患兒應(yīng)于2～3周內(nèi)再次尿檢。Ramjee等分析腎功能正常的血尿患者病理改變，無(wú)異常、薄基底膜腎病、IgA腎病、腎小球腎炎依次為26％、28％、30％、11％，其他5％；而伴有尿蛋白1～3g／d的患者依次為2％、4％、24％、50％和20％。所以從病理改變也能發(fā)現(xiàn)其病變種類及嚴(yán)重性與是否伴有蛋白尿相關(guān)。因此對(duì)孤立性血尿患兒應(yīng)密切觀察其變化、加強(qiáng)隨訪工作，便于盡早診斷和治療。

　　近期國(guó)內(nèi)研究對(duì)尿IL-6與孤立性血尿患兒的病程、尿沉渣計(jì)數(shù)、血沉、尿微量白蛋白、血肌酐及腎小球評(píng)分進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)尿IL-6與腎小球評(píng)分及血肌酐呈正相關(guān)；尿IL-6水平與血沉，尿微量白蛋白相關(guān)但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尿IL-6水平與病程及年齡和尿沉渣計(jì)數(shù)無(wú)相關(guān)性，故臨床不能根據(jù)孤立性血尿患兒血尿嚴(yán)重程度而判斷該患兒的病理?yè)p害嚴(yán)重程度。由此推測(cè)尿IL-6可用于評(píng)價(jià)孤立性血尿腎小球病理?yè)p害嚴(yán)重程度的簡(jiǎn)易指標(biāo)。

　　四、孤立性血尿研究進(jìn)展

　　隨著腎穿刺活檢在臨床上應(yīng)用，目前臨床上普遍認(rèn)為血尿的產(chǎn)生與其RBC本身有著密切的關(guān)系，但相關(guān)研究并不多見(jiàn)。有研究顯示，孤立性血尿的患兒RBC膜表面的SA含量以及AB結(jié)合量明顯比對(duì)照組低。Samoilov等研究顯示，在中毒性腎病及慢性腎功能衰竭患兒中存在RBC膜負(fù)電荷減少。因此，孤立性血尿發(fā)生可能與RBC膜負(fù)電荷下降有關(guān)，具體的調(diào)控機(jī)制仍有待深入研究。未來(lái)在RBC結(jié)構(gòu)及變形能力、本身電荷方面的進(jìn)一步研究將成為血尿機(jī)制的突破。

　　有文章報(bào)道，伴有微量白蛋白尿的孤立性血尿患兒可能進(jìn)展為蛋白尿。169例孤立性血尿患兒進(jìn)行了尿微量白蛋白檢測(cè)，119例正常，其中薄基底膜腎病和正常腎組織占89％，IgA腎病占11％；50例微量白蛋白尿患兒中，IgA腎病占48％（24例），對(duì)其中22例患兒隨訪55個(gè)月，有5例進(jìn)展為蛋白尿。曾有研究對(duì)33例孤立性血尿患兒和50例正常兒童用放射免疫分析法檢測(cè)尿中Ⅳ型膠原（CI-Ⅳ）及層粘連蛋白（LN）進(jìn)行比較，結(jié)果提示，正常兒童尿中CI-Ⅳ和LN水平明顯低于孤立性血尿組患兒，孤立性血尿組中病理診斷為輕微病變組尿中CI-Ⅳ和LN水平低于腎小球局灶節(jié)段性透明變性和硬化組。尿中CI-Ⅳ和LN水平能間接提示腎臟病理變化的嚴(yán)重程度。因此，孤立性血尿患兒定期檢測(cè)尿中微量白蛋白、CL-Ⅳ和LN水平，對(duì)監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展和判斷預(yù)后具有一定的臨床意義。