麗水市中心醫(yī)院小兒外科張恒主任微我說“夏季是兒童
闌尾炎高發(fā)的季節(jié),能不能有空寫一篇關于兒童闌尾炎科普。”雖然我不是小兒外科醫(yī)生,但確實很容易被小兒內(nèi)科誤診,往往穿孔出現(xiàn)腹膜炎了才叫外科會診。有些處理遲了也造成醫(yī)療糾紛,所以很有必要復習在成人看來最熟悉的外科疾病但在小兒中確很容易誤診的闌尾炎。本這學習與分享
精神答應了張主任。
▲闌尾位置在右下腹,正常闌尾管狀小且細,發(fā)炎的闌尾大又粗
為什么容易誤診
?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/ekpd/" target="_blank">兒科年齡從0-14歲跨度大,闌尾炎不同年齡具有不同臨床表現(xiàn)。
???兒童闌尾局部感染容易擴散。
???容易在沒有出現(xiàn)典型右下腹轉移性腹痛前出現(xiàn)穿孔導致感染中毒休克表現(xiàn)掩蓋原來病情和體征。
???容易與急性胃腸炎相混淆。
???小兒闌尾體積小,兒童影像學不典型。闌尾穿孔后影像學無法顯現(xiàn)充血水腫闌尾。
???闌尾位置變異,尤其腹膜后位容易漏診。
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▲超聲下發(fā)炎的闌尾
不同年齡不同臨床表現(xiàn)
新生兒期因為新生兒闌尾呈漏斗狀,流質(zhì)飲食,感染性腹瀉少特點,所以闌尾炎很少見,但新生兒闌尾炎的死亡率接近28%,新生兒闌尾炎的表現(xiàn)是非特異性表現(xiàn)如嘔吐,飲食減少,低體溫,腹脹,嘔吐,反應差,或者煩躁等很容易誤診
敗血癥。
嬰幼兒(<5歲)嬰幼兒闌尾炎也不常見。發(fā)熱和腹痛是主要表現(xiàn),典型右下腹痛不到50%。該年齡組容易發(fā)生穿孔和腹膜炎。腹瀉相對常見的,使闌尾炎難以與急性腸胃炎區(qū)分開來,所以容易誤診。
學齡前與學齡兒童(5至12歲)這一年齡組比低齡的闌尾炎多。腹痛和嘔吐和典型的臍周疼痛,但轉移到右下腹痛可能也沒有。在體格檢查中,大多數(shù)有右下腹壓痛。反跳痛表示穿孔。其他突出癥狀包括發(fā)燒,厭食和腹瀉,便秘和排尿困難,容易與尿路感染混淆。
青少年這個年齡組的闌尾炎的臨床特征與成年人相似,經(jīng)常包括發(fā)燒,典型臍周腹痛轉移到右下腹痛。疼痛的發(fā)生通常發(fā)生在嘔吐之前,是闌尾炎的敏感指標。
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▲典型病例腹部CT檢查
▲不典型穿孔后病例腹部CT檢查表現(xiàn)右下腹腔積液,周圍腸管組織水腫。
如何避免誤診漏診
通過病史/
體檢/適當輔助檢查綜合判斷,還必須結合不同年齡不同臨床特點。
尿常規(guī)
血常規(guī)+crp
腹部超聲
必要時腹部CT或者核磁共振檢查
如何處理
?腹腔鏡手術目前基本采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術,創(chuàng)傷少,疼痛少,恢復快,外觀美。
闌尾穿孔后腹腔內(nèi)大量膿液和膿苔
?。空陌l(fā)炎的闌尾
???腹腔鏡反復沖洗干凈后的腹腔
???經(jīng)臍單孔腹腔鏡術后幾乎看不見手術疤痕
?剖腹手術闌尾炎合并彌漫性腹膜炎如果是開發(fā)性手術,必須大切口才能清洗腹腔膿液?,F(xiàn)在單純腹腔鏡手術就能解決,所以現(xiàn)在很少做開放性手術。如果還在做,有點out了。
?。總鹘y(tǒng)闌尾穿孔導致彌漫性腹膜炎的手術切口,切口大,恢復慢,不美觀。
金屬質(zhì)感分割線
因為小兒腹痛,往往首診在兒內(nèi)科,所以張主任提醒兒內(nèi)科醫(yī)生,要警惕不典型兒童闌尾炎,不能全依靠影像學檢查,尤其在闌尾穿孔后無法清楚顯示腫大闌尾時/右下腹積液/臨近組織的水腫等間接影像表現(xiàn)往往被兒內(nèi)科醫(yī)生被忽視,導致誤診是比較常見的。在夏季,兒科細菌性腸炎比較多,也會繼發(fā)闌尾炎,在治療細菌性腸炎過程中病情突然加重要高度警惕及時外科會診。強調(diào)反復細致耐心查體,腹部兩側體檢時必須相互對比,右下腹體檢患兒抵抗是比較可靠體征。所以小兒的闌尾炎是最熟悉的疾病,但也是“最熟悉的陌生人”,看似簡單但未必每位醫(yī)生早期就能準確診斷。年齡越小,誤診幾率更高,夏季來臨兒內(nèi)科醫(yī)生尤其值得復習一遍。
最后給家長們幾點建議:平時要給孩子培養(yǎng)良好的飲食習慣/不暴飲暴食和注意飲食結構/葷素搭配,忌給孩子生冷硬刺激食物和垃圾食品,尤其夏天冰淇淋/冰棒/冷飲會造成腸胃功能和腸道抵抗力下降。平時多洗手/注意飲食衛(wèi)生/增加戶外活動增強體質(zhì)/預防便秘。孩子突然發(fā)生腹痛,尤其不能緩解的,要及時就醫(yī),在醫(yī)生不能明確診斷前不能一味要求醫(yī)生使用止痛藥,反而掩蓋了病情,延誤了治療。