美國牙科學(xué)會(huì)（ADA）聯(lián)合美國兒童牙科學(xué)會(huì)（AAPD）共同更新窩溝封閉劑的應(yīng)用循證臨床實(shí)踐指南，相關(guān)內(nèi)容于2016年8月發(fā)表在JAmDentAssoc雜志上。

 

　　2008年ADA發(fā)布窩溝封閉劑在兒童和青少年乳磨牙和恒磨牙咬合面的應(yīng)用指南（簡稱2008版指南）。2016年，ADA和AAPD召集專家成立指南工作組，工作組對MEDLINE、Embase、CochraneCentralRegisterofControlledTrials等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)搜索，而后對2008版指南進(jìn)行更新，形成2016版窩溝封閉劑的應(yīng)用循證臨床實(shí)踐指南（簡稱2016版指南）。2016版指南的證據(jù)質(zhì)量從高到低依次分為高、中、低、非常低四級，推薦強(qiáng)度由強(qiáng)至弱分為強(qiáng)烈推薦和視情況而定（見表）。

 

 

　　問題1.兒童和青少年乳磨牙和恒磨牙有臨床健康的咬合面或非空化齲損時(shí)，是否將牙科封閉劑涂在咬合面窩溝上？

 

　　研究總結(jié)：9項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，與未使用牙科封閉劑相比，在兒童和青少年的健康的牙齒咬合面上使用窩溝封閉劑后，在隨訪2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率降低76%[比值比（OR）0.24；95%可信區(qū)間（CI）0.19~0.30]。有研究納入牙齒有臨床健康的咬合面或非空化齲損的人群，發(fā)現(xiàn)與未使用封閉劑相比，使用封閉劑后，在隨訪2~3年期間，患齲的幾率降低75%（OR0.25；95%CI，0.19~0.34）。

 

　　建議1：對于兒童和青少年有臨床健康咬合面和非空化齲損的乳磨牙和恒磨牙，推薦使用封閉劑（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦；證據(jù)質(zhì)量：中）。

 

 

　?、訇P(guān)于使用封閉劑預(yù)防成人牙齒咬合面患齲，尚無研究。關(guān)于是否可將此項(xiàng)建議的適用人群擴(kuò)展至成人，指南工作組認(rèn)為，在其他年齡組人群，尤其有近期患齲史的成人中，封閉劑可能有與在兒童中相似的效果。建議1的形成缺乏直接證據(jù)。

 

　?、诮ㄗh1的目的是，告知牙科醫(yī)師在牙齒上涂布封閉劑的收益（與不涂布封閉劑相比，且不限制封閉劑材料）。

 

　?、壑改瞎ぷ鹘M強(qiáng)調(diào)，大量研究表明，在兒童和青少年的恒磨牙上涂布封閉劑可延遲或減少有創(chuàng)恢復(fù)治療需要，降低醫(yī)療成本，尤其對于患齲風(fēng)險(xiǎn)升高者（即有患齲史）。在這些情況下，使用牙科封閉劑似乎是一種經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)方法。

 

　?、艹S機(jī)對照試驗(yàn)表明封閉劑治療非空化齲損的收益外，觀察性研究也得出相似結(jié)果。

 

 

　?、僦改瞎ぷ鹘M指出，牙科醫(yī)師缺少有效、可靠的工具進(jìn)行椅旁患齲風(fēng)險(xiǎn)評估，尤其涉及到特定牙齒表面或窩點(diǎn)時(shí)。有必要研發(fā)出一種工具，牙科醫(yī)師使用其可進(jìn)行更精確的患齲風(fēng)險(xiǎn)評估，指南工作組可給出更具體的患齲風(fēng)險(xiǎn)評估建議。

 

　?、谥改瞎ぷ鹘M強(qiáng)調(diào)，需進(jìn)一步評估在乳牙列中封閉劑的有效性。

 

　　問題2.兒童和青少年乳磨牙和恒磨牙有臨床健康的咬合面或非空化齲損時(shí)，與氟化物清漆相比，是否優(yōu)選牙科封閉劑涂在咬合面窩溝上？

 

　　研究總結(jié)：3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，與使用氟化物清漆相比，在兒童和青少年的健康的牙齒咬合面上使用窩溝封閉劑后，在隨訪2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可降低73%[OR0.27；95%CI0.11~0.69]。有研究納入牙齒有臨床健康咬合面或非空化齲損的人群，發(fā)現(xiàn)與使用氟化物清漆相比，使用封閉劑后，患齲幾率可降低34%，然而差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR0.66；P=0.30；95%CI，0.30~1.44）。

 

　　建議2：對于兒童和青少年有臨床健康的咬合面和非空化齲損的乳磨牙和恒磨牙，與氟化物清漆相比，優(yōu)選封閉劑（推薦強(qiáng)度：視情況而定；證據(jù)質(zhì)量：低）。

 

　　研究重點(diǎn)：

 

　?、僦改瞎ぷ鹘M指出，牙科醫(yī)師缺少有效、可靠的工具進(jìn)行椅旁患齲風(fēng)險(xiǎn)評估。有必要研發(fā)一種工具，牙科醫(yī)師根據(jù)其能夠理解和評估各種患齲風(fēng)險(xiǎn)。

 

　?、谥改瞎ぷ鹘M建議，進(jìn)一步評估其他預(yù)防乳磨牙和恒磨牙咬合面患齲的無創(chuàng)方式。

 

　　問題3.兒童和青少年乳磨牙和恒磨牙有臨床健康的咬合面或非空化齲損時(shí)，將哪種材料的牙科封閉劑涂布在咬合面窩溝上？

 

　　3.1關(guān)于玻璃離子封閉劑對比樹脂封閉劑，研究總結(jié)：10項(xiàng)隨機(jī)對照研究（包括薈萃分析）表明，與使用樹脂封閉劑相比，在兒童和青少年的健康牙齒咬合面上使用玻璃離子封閉劑后，在隨訪2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可降低37%[OR0.71；95%CI，0.32~1.57]，然而，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.39）。數(shù)據(jù)分析表明，與使用樹脂封閉劑相比，對有非空化齲損的人群應(yīng)用玻璃離子封閉劑后，患齲風(fēng)險(xiǎn)可升高53%（OR1.53；95%CI，0.58~4.07），然而，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.39）。評估保留率時(shí)發(fā)現(xiàn)，在隨訪2~3年期間，玻璃離子封閉劑遺失的風(fēng)險(xiǎn)是樹脂封閉劑的5倍（OR5.06；95%CI，1.81~14.13）。

 

　　3.2關(guān)于玻璃離子封閉劑對比樹脂改良型玻璃離子封閉劑，研究總結(jié)：1項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明，與使用樹脂改良型玻璃離子封閉劑相比，在兒童和青少年的健康牙齒咬合面上使用玻璃離子封閉劑后，在隨訪2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可升高41%[OR1.41；95%CI，0.65~3.07]，然而，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.38）。評估保留率時(shí)發(fā)現(xiàn)，在隨訪2~3年期間，玻璃離子封閉劑遺失的風(fēng)險(xiǎn)是樹脂改良型玻璃離子封閉劑的3倍（OR3.21；95%CI，1.87~5.51）。

 

　　3.3關(guān)于樹脂改良型玻璃離子封閉劑對比多酸改良型樹脂封閉劑，研究總結(jié)：1項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明，與使用多酸改良型樹脂封閉劑相比，在兒童和青少年的健康牙齒咬合面上使用樹脂改良型玻璃離子封閉劑后，在隨訪2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可降低56%[OR0.44；95%CI，0.11~1.82]，然而，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.26）。評估保留率時(shí)發(fā)現(xiàn)，在隨訪2~3年期間，與多酸改良型樹脂封閉劑相比，樹脂改良型玻璃離子封閉劑遺失的風(fēng)險(xiǎn)可升高17%（OR1.17；95%CI，0.52~2.66），然而，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.70）。

 

　　3.4關(guān)于多酸改良型樹脂封閉劑對比樹脂封閉劑，研究總結(jié)：2項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明，與使用樹脂封閉劑相比，在兒童和青少年的健康牙齒咬合面上使用多酸改良型樹脂封閉劑后，在隨訪2~3年期間，恒磨牙咬合面患齲的幾率可升高1%~2%[OR1.01；95%CI，0.48~2.14]，然而，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.97）。評估保留率時(shí)發(fā)現(xiàn)，在隨訪2~3年期間，與樹脂封閉劑相比，多酸改良型樹脂封閉劑遺失的風(fēng)險(xiǎn)可降低13%（OR0.87；95%CI，0.12~6.21），然而，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.89）。

 

　　建議3.由于對比研究的質(zhì)量非常低，不能確定哪種封閉劑最優(yōu)。對于兒童和青少年有健康咬合面和非空化齲損的乳磨牙和恒磨牙，可視情況選用封閉劑（推薦強(qiáng)度：視情況而定；證據(jù)質(zhì)量：非常低）。

 

　　附注：

 

　　①一對一的對比研究（質(zhì)量低或非常低）不足以支持指南工作組在建議中對各種材料的封閉劑進(jìn)行等級劃分。指南工作組建議，在為患兒選擇最適合的封閉劑時(shí)，牙科醫(yī)師應(yīng)考慮遺失的可能性。例如，在干隔離困難的情況下，如牙齒未完全長出，有軟組織覆蓋時(shí)，與疏水的樹脂封閉劑相比，優(yōu)選更加親水的封閉劑（如，玻璃離子封閉劑）。另一方面，如果能隔離牙齒，確保干燥，且希望長期保留封閉劑時(shí)，優(yōu)選樹脂封閉劑。

 

　　②由于缺乏再次應(yīng)用封閉劑的研究，指南工作組未將再次應(yīng)用封閉劑納入政策制定的影響因素中。然而，封閉劑遺失研究數(shù)據(jù)提示，涂布高遺失風(fēng)險(xiǎn)的封閉劑后，牙科醫(yī)師需要進(jìn)行監(jiān)測。

 

　?、蹫楂@得最佳保留效果，指南工作組建議，牙科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真遵循各類型封閉劑的產(chǎn)品使用說明書。

 

　　研究重點(diǎn)：

 

　?、僦改瞎ぷ鹘M敦促研究機(jī)構(gòu)開展高質(zhì)量研究，以進(jìn)一步了解各類型封閉劑的相對優(yōu)點(diǎn)。

 

　?、诨诟哔|(zhì)量研究，指南工作組可進(jìn)行更精確的偏差風(fēng)險(xiǎn)評估。

 

　?、坳P(guān)于各類型封閉劑在乳磨牙和成人中的作用，尚需進(jìn)一步研究。

 

　?、苤改瞎ぷ鹘M指出，牙科醫(yī)師缺少有效、可靠的工具進(jìn)行椅旁患齲風(fēng)險(xiǎn)評估。有必要研發(fā)一種工具，牙科醫(yī)師使用這種工具后，能以更精確的方式進(jìn)行分析推斷。

 

　?、蓐P(guān)于再涂布封閉劑，研究質(zhì)量低或缺乏完整報(bào)告，因此指南工作組在決策制定時(shí)未納入再涂布封閉劑因素。指南工作組強(qiáng)調(diào)，在初級研究中，將再涂布封閉劑作為一個(gè)相關(guān)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行研究，提高研究質(zhì)量。

 

　　問題4.在使用窩溝封閉劑期間，是否有不良事件發(fā)生？

 

　　研究總結(jié)：已有學(xué)者擔(dān)心，牙科封閉劑可能有不利影響。這主要與封閉劑中的雙酚A（BPA）有關(guān)。一些封閉劑中的BPA可能有雌激素作用；然而，尚無證據(jù)支持少量BPA具有可置患兒于危險(xiǎn)狀態(tài)的瞬間效應(yīng)。有研究評估齲損進(jìn)展與封閉劑全部或部分遺失的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)與未涂布封閉劑的牙齒相比，封閉劑全部或部分遺失牙齒無更高的齲損進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。2項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)封閉劑相關(guān)不良事件。