直立傾斜試驗(yàn)的方法學(xué)研究

2017-12-07 來源：最新最權(quán)威兒科常見疾病診療常規(guī) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：HUT是指讓患兒站立在具有一定傾斜角度（多為60°~70°）的傾斜床上，在一定時(shí)間內(nèi)（多為45min）觀察是否患兒出現(xiàn)陽性反應(yīng)。

　　HUT是目前國內(nèi)外公認(rèn)的診斷和鑒別診斷暈厥患者的主要方法。國內(nèi)外對(duì)HUT的方法學(xué)研究很多，且其為一激發(fā)實(shí)驗(yàn)，有時(shí)有一定危險(xiǎn)性，所以在1996年美國心臟病協(xié)會(huì)制訂了HUT在評(píng)價(jià)VVS患者的建議；國內(nèi)在1998年中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜實(shí)驗(yàn)對(duì)策組亦制訂了傾斜實(shí)驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥患者的建議；2004年歐洲心臟病學(xué)會(huì)對(duì)傾斜試驗(yàn)草案的建議。其中均對(duì)HUT的操作方法、適應(yīng)證、禁忌證、陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)作出了詳細(xì)的規(guī)定。但以上建議主要指針對(duì)成人患者，兒科尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于進(jìn)行HUT的適應(yīng)證，國內(nèi)外一致認(rèn)為其明確適應(yīng)證為：（1）反復(fù)暈厥或接近暈厥者。（2）一次暈厥發(fā)作，但從事高危職業(yè)者。此外對(duì)于那些在心理上和感情上強(qiáng)烈要求明確診斷者亦是其相對(duì)適應(yīng)證。

　　HUT是指讓患兒站立在具有一定傾斜角度（多為60°~70°）的傾斜床上，在一定時(shí)間內(nèi)（多為45min）觀察是否患兒出現(xiàn)陽性反應(yīng)。HUT一般分兩種：一個(gè)是基礎(chǔ)直立傾斜實(shí)驗(yàn)（BHUT）及藥物激發(fā)的直立傾斜試驗(yàn)。BHUT最具有價(jià)值，它能夠提供患兒發(fā)病時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化，能為合理用藥和鑒別診斷提供依據(jù)。試驗(yàn)要求應(yīng)在安靜的房間內(nèi)，光線暗淡，溫度適宜，實(shí)驗(yàn)前應(yīng)讓患兒平臥20-45分鐘。要準(zhǔn)備好急救藥品和心肺復(fù)蘇的設(shè)備?；純阂笾辽俳?個(gè)小時(shí)，國內(nèi)成人要求4個(gè)小時(shí)，停用血管活性藥物至少5個(gè)半衰期以上，要具有同步監(jiān)測(cè)心率和血壓的設(shè)備。在試驗(yàn)方法上，關(guān)于傾斜角度，國內(nèi)外一致推薦為60°~70°。試驗(yàn)時(shí)間，國內(nèi)外均推薦為45分鐘。因?yàn)榛純撼霈F(xiàn)暈厥的平均時(shí)間為25分鐘，標(biāo)準(zhǔn)差為10分鐘，選擇45分鐘就是平均時(shí)間加上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的時(shí)間，這樣就包括了95%的陽性病人。我們的研究亦支持這一點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)患兒傾斜誘發(fā)陽性結(jié)果的平均時(shí)間為24.5分鐘。關(guān)于結(jié)果的判斷，國內(nèi)外一致認(rèn)為當(dāng)患兒出現(xiàn)以下情況之一者為陽性（1）暈厥；（2）暈厥先兆伴血壓下降或/和心率減慢；（3）暈厥先兆伴竇性停搏、交界性逸搏心律、一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長(zhǎng)達(dá)3秒的竇性停搏。

　　暈厥指突然發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失伴不能維持自主體位。但在恢復(fù)平臥位后意識(shí)可在幾秒鐘后自行恢復(fù)，5min內(nèi)完全恢復(fù)正常。

　　暈厥先兆是指試驗(yàn)中出現(xiàn)面色蒼白，出汗，胸悶，過度換氣，繼之黑朦，聽力下降，反應(yīng)遲鈍，但無意識(shí)喪失，恢復(fù)平臥位后癥狀消失。

　　血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤80mmHg（收縮壓下降＞20mmHg）或舒張壓≤50mmHg或平均血壓下降≥25%。如患兒未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆者仍為陽性。

　　心率減慢是指心動(dòng)過緩：4-6歲，心率〈75次/分；6-8歲，心率〈65次/分；大于8歲，心率〈60次/分。

　　根據(jù)患兒在試驗(yàn)中的反應(yīng)可分為3種類型：（1）心臟抑制型：以心率下降為特征，呈現(xiàn)心動(dòng)過緩，收縮壓升高或輕度下降。（2）血管抑制型：血壓下降明顯，伴心率增快或輕度減慢。（3）混合型：血壓和心率均明顯下降。還有文獻(xiàn)報(bào)道將臨床上反復(fù)發(fā)作暈厥，癥狀酷似阿-斯綜合征，心電圖監(jiān)測(cè)示嚴(yán)重的竇性停搏（≥5s）的類型稱為惡性VVS，并建議作為VVS的一個(gè)特殊類型。VVS患兒各型之間分布各家報(bào)道不一致，Alehan等與我們的研究發(fā)現(xiàn)VVS患兒中血管抑制型最多，分別為67%和54%，其次分別為混合型和心臟抑制型。而Pongiglion等、Dinder等和國內(nèi)曾春雨等報(bào)道以混合型最多，分別為69%、41.9%和64.7%，其次分別為血管抑制型和心臟抑制型。

　　HUT的基本原理：直立傾斜導(dǎo)致周圍靜脈淤積在腹部和下肢，靜脈回流降低。直立后正常的代償反應(yīng)是反射性心動(dòng)過速，周圍血管收縮。然而，VVS患者直立時(shí)，初起也是靜脈回心血量減少，心室充盈血量下降，但是引起心室強(qiáng)烈收縮（循環(huán)血中兒茶酚胺濃度升高），造成空排效應(yīng)，激活心室后下壁機(jī)械感受器（或C纖維），傳遞沖動(dòng)到腦干迷走中樞，擬似血壓升高的交感沖動(dòng)，觸發(fā)了迷走神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)，反饋性地抑制交感神經(jīng)。由此引起周圍血管阻力下降、血壓下降和（或）心率減慢，重者發(fā)生意識(shí)障礙，暈厥發(fā)作。

　　HUT的診斷價(jià)值：基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)其特異度很高，可達(dá)80%~100%，但其敏感度相對(duì)較低，為20%~60%。因此為提高其敏感度，采用藥物激發(fā)的HUT研究是近幾年的研究熱點(diǎn)，目前已有多種藥物用于成年人激發(fā)的傾斜試驗(yàn)，而在兒童和青少年僅有異丙腎上腺素和硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）藥物激發(fā)試驗(yàn)的報(bào)道。異丙腎上腺素多階段刺激試驗(yàn)（單劑量單階段異丙腎上腺素刺激試驗(yàn)少用），其一般做法為當(dāng)患兒在BHUT中如無陽性表現(xiàn)，將患兒恢復(fù)平臥位后，靜滴異丙腎上腺素，開始劑量為0.02-0.04μg/(kg·min)起效后，一般為靜滴5分鐘后異丙腎上腺素在血中達(dá)到穩(wěn)定濃度，或心率增快10%時(shí)，再次傾斜到原來角度，一般觀察10分鐘或患兒出現(xiàn)癥狀，如果仍為陰性，可增加異丙腎上腺素劑量至0.04-0.06μg/(kg·min)，然后重復(fù)以上步驟，如仍為陰性，可將異丙腎上腺素劑量加至0.06-0.08μg/(kg·min)。采用該種刺激試驗(yàn)用于兒童和青少年的研究已有多篇報(bào)道（1991~1999年），但2000年后尚未見報(bào)道，而且大劑量異丙腎上腺素易致心律失常和傾斜試驗(yàn)假陽性。應(yīng)用舌下含化硝酸甘油激發(fā)的HUT來診斷VVS是近幾年的研究熱點(diǎn)，因硝酸甘油為一血管擴(kuò)張劑，主要影響靜脈系統(tǒng)的容量血管，所以應(yīng)用硝酸甘油能增加體位直立后血液在下肢及腹部的淤積，從而激發(fā)VVS的發(fā)作。應(yīng)用硝酸甘油具有不用建立靜脈通道減少了建立靜脈通道而影響患者的自主神經(jīng)的穩(wěn)定性及避免了患者在實(shí)驗(yàn)中的反復(fù)體位變化的優(yōu)點(diǎn)。Antonio等人研究表明，舌下含化硝酸甘油與應(yīng)用異丙腎上腺素的激發(fā)試驗(yàn)相比，其敏感度，特異度無差別，但比其更安全。應(yīng)用舌下含化硝酸甘油（或硝酸異山梨酯）的激發(fā)試驗(yàn)的做法為，在患者基礎(chǔ)傾斜實(shí)驗(yàn)無陽性表現(xiàn)時(shí)，患者仍維持直立體位，舌下含化硝酸甘油（或硝酸異山梨酯），然后繼續(xù)維持直立體位20分鐘或出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆。Dindar等（2003年）探討了硝酸異山梨酯（ISDN，消心痛）誘發(fā)HUT對(duì)VVS的診斷價(jià)值。對(duì)40例（9~18歲）不明原因暈厥患兒，現(xiàn)行BHUT（傾斜70°，45min）陰性者行舌下含化ISDN（0.1mg/kg）及12例正常健康兒童做對(duì)照研究。研究結(jié)果示：BHUT對(duì)VVS診斷的陽性率為19.3%(6/31)。對(duì)照組為0；ISDNHUT對(duì)VVS的診斷陽性率為80.7%(25/31)，對(duì)照組8.3%(1/12)。ISDNHUT診斷VVS的敏感性為62.5%，特異性為91.6%。張清友等（2004年，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科）對(duì)25例不明原因暈厥患兒及10例正常健康兒童（對(duì)照組），先行BHUT（傾斜60°，45min），陰性者再行舌下含化硝酸甘油HUT（SNHUT）（4~6μg/kg，最大量≤300μg）。研究結(jié)果示：BHUT陽性率為48%（12/25），對(duì)照組為0；SNHUT在暈厥組陽性率為80%，對(duì)照組為20%（2/10）。SNHUT診斷的敏感性和特異性均為80%。

看本篇文章的人在健客購買了以下產(chǎn)品更多>

結(jié)腸癌輔助化療：卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類藥物單獨(dú)治療的結(jié)腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無病生存期（DFS）不亞于 5－氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) ?？ㄅ嗨麨I單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長(zhǎng)總生存期（OS），但已有試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無病生存期。醫(yī)師在開具處方使用卡培他濱單藥對(duì) D

健客價(jià)：￥315

主要用于美尼爾氏綜合征，血管性頭痛及腦動(dòng)脈硬化，并可用于治療急性缺血性腦血管疾病，如腦血栓、腦栓塞、一過性腦供血不足等；高血壓所致直立性眩暈、耳鳴等亦有效。

健客價(jià)：￥15

健客價(jià)：￥12.5

主要用于美尼爾氏綜合征，血管性頭痛及腦動(dòng)脈硬化，并可用于治療急性缺血性腦血管疾病，如腦血栓、腦栓塞、一過性腦供血不足等；高血壓所致直立性眩、耳鳴等亦有效。

健客價(jià)：￥23

1、改善腸胃，2、改善體寒，3、提高免疫力，4、美容養(yǎng)顏，5、減肥瘦身，6、淡斑"。

健客價(jià)：￥1798

健客價(jià)：￥428

用于治療精神分裂癥。在精神分裂癥患者的短期（4周和6周）對(duì)照試驗(yàn)中確立了阿立哌唑治療精神分裂癥的療效。選擇阿立哌唑用于長(zhǎng)期治療的醫(yī)生應(yīng)定期重新評(píng)估該藥對(duì)個(gè)別患者的長(zhǎng)期療效。

健客價(jià)：￥90

（1）異煙肼與其它抗結(jié)核藥聯(lián)合，適用于各型結(jié)核病的治療，包括結(jié)核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。（2）異煙肼單用適用于各型結(jié)核病的預(yù)防： ①新近確診為結(jié)核病患者的家庭成員或密切接觸者； ②結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性同時(shí)胸部X射線檢查符合非進(jìn)行性結(jié)核病，痰菌陰性，過去未接受過正規(guī)抗結(jié)核治療者； ③正在接受免疫抑制劑或長(zhǎng)期激素治療的患者，某些血液病或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽?/p> 健客價(jià)：￥45

健客價(jià)：￥178

用于治療精神分裂癥。? 在精神分裂癥患者的短期（4周和6周）對(duì)照試驗(yàn)中確立了阿立哌唑治療精神分裂癥的療效。選擇阿立哌唑用于長(zhǎng)期治療的醫(yī)生應(yīng)定期重新評(píng)估該藥對(duì)個(gè)別患者的長(zhǎng)期療效。

適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制癥狀，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)：￥95

用于慢性肝炎及原發(fā)性肝癌。

健客價(jià)：￥20

行氣活血，化瘀通脈。用于氣滯血瘀，胸痹，心痛，舌赤瘀斑，脈弦；冠心病，心絞痛，心肌梗塞屬上述證侯者。

健客價(jià)：￥48

滋陰補(bǔ)腎，健脾生津。用于非胰島素依賴型糖尿病。

健客價(jià)：￥24

益氣補(bǔ)血，健脾和胃。用于白細(xì)胞減少癥及病后體虛，肝臟虧損所致的免疫力下降等癥。

健客價(jià)：￥26

健客價(jià)：￥628

不要太瘦哦~本品是以綠茶、金銀花、決明子、荷葉、絞股藍(lán)、山楂、蜂蜜為主要原料制成的保健食品。經(jīng)功能試驗(yàn)證明，具有減肥的保健功效，適宜單純性肥胖人群。

健客價(jià)：￥63

大衛(wèi)早早孕檢測(cè)試盒經(jīng)大量試驗(yàn)證實(shí)，能快速、可靠地檢測(cè)出尿液中HCG的出現(xiàn)，其靈敏度達(dá)15ｍＩＵ/ｍｌ。并且有使用方便，簡(jiǎn)單易懂，靈敏快捷等特點(diǎn)

健客價(jià)：￥0.6

在決定使用本品前，應(yīng)仔細(xì)考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)每例患者的治療目標(biāo)，在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量（見[注意事項(xiàng)]-警告）。 (1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。（見[臨床試驗(yàn)]）

健客價(jià)：￥36

1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗(yàn)。

健客價(jià)：￥28

為減少耐藥菌的產(chǎn)生，保證鹽酸左氧氟沙星及其他抗菌藥物的有效性，左氧氟沙星只用于治療或預(yù)防已證明或高度懷疑由敏感細(xì)菌引起的感染。在選擇或修改抗菌藥物治療方案時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果。如果沒有這些試驗(yàn)的數(shù)據(jù)做參考，則應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和病原菌敏感性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。在治療前應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以分離并鑒定感染病原菌，確定其對(duì)鹽酸左氧氟沙星的敏感性。在獲得以上檢驗(yàn)結(jié)果之前可以先使用左

健客價(jià)：￥8