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手足口病并神經(jīng)源性肺水腫的診斷與治療

2017-12-07 來(lái)源:最新最權(quán)威兒科常見疾病診療常規(guī)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:w少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)障礙等,多由EV71感染引起,致死原因主要為神經(jīng)源性肺水腫。
  手足口病并神經(jīng)源性肺水腫的診斷與治療
 
  一手足口病概述
 
  w手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型、腸道病毒71型)引起的急性傳染病,多發(fā)生于學(xué)齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。
 
  w近年來(lái)在我國(guó)部分地區(qū)流行。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹、粘膜疹等,部分病例可能表現(xiàn)不典型。
 
  w少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)障礙等,多由EV71感染引起,致死原因主要為神經(jīng)源性肺水腫。
 
  神經(jīng)源性肺水腫的早期診斷及治療是搶救手足口病危重癥患兒的關(guān)鍵。
 
  二肺水腫
 
  w肺水腫(pulmonaryedema)是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加。
 
  發(fā)病機(jī)制見圖片
 
  w本病可嚴(yán)重影響呼吸功能,是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。主要臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難,端坐呼吸,紫紺,大汗淋漓,陣發(fā)性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫,雙肺布滿對(duì)稱性濕啰音,X線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影,晚期可出現(xiàn)休克甚至死亡。動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙诳捎械蚈2、低CO2分壓、嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留及混合性酸中毒。
 
  三神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)病機(jī)制
 
  w神經(jīng)源性肺水腫(neurogenicpulmonaryedema,NPE)是指在無(wú)原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下,由顱腦損傷、腦炎、腦出血等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的急性肺水腫。
 
  發(fā)病機(jī)制
 
  wHFMD所致的肺水腫是一種神經(jīng)源性肺水腫,
 
  w尸解結(jié)果顯示,在EV71感染患者的心肌和肺組織中均未分離到EV71病毒,表明EV71并不直接侵犯心肌和肺組織,目前的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為EV71感染所致的肺水腫是神經(jīng)源性的。
 
  wEV71感染者在出現(xiàn)口腔潰瘍、皰疹或皰疹樣咽峽炎等表現(xiàn)后產(chǎn)生病毒血癥或病毒直接入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累,主要累及腦干,出現(xiàn)腦干腦炎的表現(xiàn)。腦干損害,自主神經(jīng)功能障礙,交感神經(jīng)過(guò)度興奮,兒茶酚胺類物質(zhì)(腎上腺素、去甲腎上腺素)大量釋放,體循環(huán)阻力血管收縮,體循環(huán)的血大量涌向肺循環(huán),肺被動(dòng)容量負(fù)荷加重,導(dǎo)致肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓急劇增高,打破正常的組織液生成與重吸收平衡,大量體液潴留在肺組織間隙,最終導(dǎo)致肺水腫、肺出血。
 
  w另一方面:血管收縮造成血流對(duì)血管壁沖擊增強(qiáng),血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,使血管通透性增加,大量血漿蛋白滲出,導(dǎo)致肺水腫進(jìn)一步加重。
 
  wEV71感染所致重癥病例的發(fā)病機(jī)制圖解見圖
 
  四神經(jīng)源性肺水腫的臨床表現(xiàn)
 
  w多數(shù)患兒在肺水腫前有手足口癥狀或皰疹性咽峽炎,但也有的患兒僅有發(fā)熱而皮疹并不典型。
 
  w可有肌陣攣(肢體抖動(dòng))、眼球震顫及交感神經(jīng)興奮癥狀:失眠、多汗、麻痹性腸梗阻、膀胱功能障礙、頻繁嘔吐等。
 
  w易驚恐或驚嚇。
 
  w多突然發(fā)生面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、脈搏淺速、呼吸困難、四肢發(fā)涼、指(趾)發(fā)紺、血壓升高或下降。甚至口吐白色、粉紅色或血性泡沫痰,呼吸節(jié)律改變。
 
  起病急:早期表現(xiàn)呼吸淺促、困難,煩躁、心率增快;后期出現(xiàn)口唇紫紺,口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰),肺部可聞及痰鳴音或濕鑼音,有時(shí)從呼吸急促到血性泡沫痰的過(guò)程非常短暫。
 
  肺出血(呼吸機(jī)管道內(nèi)可見粉紅泡沫樣物)見圖片
 
  w可有高血糖、高血壓、白細(xì)胞升高和急性弛緩性癱瘓等表現(xiàn),這些同時(shí)構(gòu)成了神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。
 
  五神經(jīng)源性肺水腫的肺部的X線表現(xiàn)
 
  wX線胸片早期為點(diǎn)狀、網(wǎng)格狀,雙側(cè)或單側(cè)肺間質(zhì)性/泡性肺水腫。
 
  w后期出現(xiàn)肺泡狀增密陰影,形狀大小不一,可融合成片狀,呈典型嚴(yán)重肺水腫征象,即神經(jīng)源性肺水腫。
 
  w一個(gè)非常有特征性的胸部X線變化是95%以上的病例首先出現(xiàn)右側(cè)肺水腫,甚至程度已經(jīng)十分嚴(yán)重,而左側(cè)肺野仍然清晰,只有到終末期才能見到雙側(cè)肺水腫。
 
  胸片表現(xiàn)見圖片
 
  w在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,伴或不伴有白細(xì)胞增高、高血糖、肢體軟癱等高危因素時(shí)均應(yīng)及時(shí)攝X線胸片,以免漏判而延誤處理。
 
  w神經(jīng)源性肺水腫的病理變化除肺水腫、淤血外,并無(wú)器質(zhì)性改變,所以X線表現(xiàn)恢復(fù)較快,恢復(fù)病例也無(wú)肺功能異常。
 
  六神經(jīng)源性肺水腫的鑒別診斷
 
  1.心源性肺水腫
 
  w病史:有心臟原發(fā)病病史、心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快等,X線平片顯示心影有改變
 
  發(fā)病機(jī)制:心衰→肺淤血→肺血管靜水壓升高→肺水腫
 
  臨床表現(xiàn):心臟體征明顯:心律失常、心音低鈍、雜音等
 
  2.肺炎
 
  w細(xì)菌感染引起的肺炎,病灶較局限,并有明確的急性炎癥,發(fā)熱、白細(xì)胞升高等病史,規(guī)則抗炎治療2周后肺部病變多可吸收。此外,肺水腫吸收較快,炎性病變吸收較慢。
 
  七神經(jīng)源性肺水腫的治療
 
  手足口病引起的NPE,起病急,發(fā)展快,病情重病死率高。救治NPE的關(guān)鍵是提高認(rèn)識(shí),早期發(fā)現(xiàn),早期使用機(jī)械通氣。
 
  1.機(jī)械通氣指征
 
  (1)心跳呼吸驟停。
 
  (2)呼吸節(jié)律改變(呼吸暫停、表淺呼吸、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸等)。安靜時(shí)與體溫?zé)o關(guān)的呼吸頻率增快,嬰兒大于60次/分,幼兒大于50次/分、兒童大于40次/分。
 
  (3)短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕羅音。
 
  (4)胸片肺部有滲出改變。
 
  (5)頻繁抽搐伴深度昏迷。
 
  (6)面色蒼白、蒼灰、發(fā)紺。四肢末端濕冷、蒼紫紺,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)大于3s。
 
  注意事項(xiàng):
 
  w選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、肌松劑,插管前應(yīng)用有利于擺放患兒體位和顯露聲門,保證氣管插管成功。
 
  w應(yīng)盡早施行
 
  w呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度80%~100%,PIP20~750pxH2O,PEEP6~300pxH2O(甚至更高),f20~40次/分,潮氣量6~8ml/kg左右。
 
  w有肺水腫、肺出血表現(xiàn),應(yīng)增加PEEP,不宜進(jìn)行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護(hù)理操作。
 
  w以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
 
  w減少人-機(jī)對(duì)抗,提高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。降低氣道峰壓。降低氧耗及二氧化碳生成,同時(shí)有利于吸痰。
 
  w選擇適當(dāng)?shù)暮粑J健?/div>
 
  w掌握脫機(jī)方法和時(shí)機(jī)。
 
  w不宜頻繁吸痰,盡量避免進(jìn)行降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。
 
  2.其他
 
  w根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、硝普鈉、多巴胺和多巴酚丁胺等藥物。
 
  w在維持血壓穩(wěn)定的情況下,限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量)。
 
  w頭肩抬高15-30度,保持中立位。
 
  w降溫處理:布洛芬,物理降溫,亞低溫等處理。
 
  w米力農(nóng)通過(guò)影響交感神經(jīng)的調(diào)控能力,可有效減慢心率,降低白細(xì)胞和血小板水平,改善癥狀。用法為0.25-0.75μg/(kg.min)持續(xù)泵入。
 
  w硝普鈉擴(kuò)張血管,可有效降低心臟負(fù)荷,降低血壓,減輕或延緩肺水腫、肺出血的發(fā)生。
 
  w積極降顱壓:快速輸入20%甘露醇1~2g/kg,2-4小時(shí)一次,亦可應(yīng)用白蛋白+速尿等藥物。
 
  w不推薦使用糖皮質(zhì)激素,尤其是大劑量沖擊療法。
 
  w可選用靜脈用免疫球蛋白:1g/kg/d,2天。
 
  w監(jiān)測(cè)血糖變化,嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。
 
  w可選用抑制胃酸分泌:可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑,如西咪替丁或奧美拉唑等。
 
  w必要時(shí)時(shí)給予抗生素治療。
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