先天性心臟病是常見的先天畸形，發(fā)病率約為8/1000，其中約20%的先天性心臟病可有右室流出道(RVOT)和(或)肺動(dòng)脈瓣的異常，如肺動(dòng)脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、共同動(dòng)脈干、大動(dòng)脈錯(cuò)位等。這些患兒通常在早期進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。對(duì)于RVOT的處理通常是使用帶瓣管道進(jìn)行重建或行補(bǔ)片擴(kuò)大[1]。隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育以及管道和瓣膜的進(jìn)行性退化，可導(dǎo)致RVOT梗阻和(或)肺動(dòng)脈瓣反流(PR)。前者可以引起右心室壓力負(fù)荷增加，后者可引起右心室容量負(fù)荷增加。雖然右心室通?？梢蚤L(zhǎng)期耐受這種改變，但隨著壓力和容量負(fù)荷的進(jìn)行性增加，右心室可出現(xiàn)進(jìn)行性增大，從而影響右心室功能，導(dǎo)致患兒運(yùn)動(dòng)能力下降、心房和(或)心室心律失常，甚至猝死。因此，對(duì)RVOT和PR進(jìn)行治療，恢復(fù)右心功能是非常必要的。對(duì)于RVOT梗阻和PR的處理主要是再次外科手術(shù)置入帶瓣管道。然而，自從2000年第1例經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TPVR)報(bào)道以來，已有超過6000例的TPVR病例報(bào)道[1]，具有較好的短中期效果，有望代替再次外科手術(shù)。臨床使用的TPV主要有兩種：Melody瓣膜(Medtronic公司，美國(guó))和Edwards瓣膜(EdwardsLifescience，美國(guó))。其中Melody瓣膜已被美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)使用于臨床，Edwards瓣膜為臨床試驗(yàn)階段。然而，對(duì)于兒童TPVR的報(bào)道相對(duì)較少?，F(xiàn)就與兒童TPVR關(guān)系密切的手術(shù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)證等方面進(jìn)行介紹。

 

 

　　目前認(rèn)為對(duì)于有癥狀的RVOT梗阻和(或)PR即應(yīng)行TPVR，有癥狀是指具有活動(dòng)能力的下降、心力衰竭的表現(xiàn)和心律失常[2]。然而，對(duì)于無癥狀RVOT梗阻和(或)PR的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一。關(guān)于肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)機(jī)的文獻(xiàn)多來源于外科手術(shù)置換的研究。Lee等[3]根據(jù)對(duì)170例平均年齡為16.7歲肺動(dòng)脈置換術(shù)患兒進(jìn)行平均時(shí)間5.9年的隨訪結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后右心室容積明顯減小，而雙心室功能明顯改善。術(shù)前右心室舒張末容積指數(shù)(RVEDVI)<163ml/m2和右心室收縮末容積指數(shù)(RVESVI)<80ml/m2的患兒，術(shù)后右心容積和功能可恢復(fù)正常，因此推薦肺動(dòng)脈置換術(shù)應(yīng)在RVEDVI>163ml/m2和RVESVI>80ml/m2之前進(jìn)行。而其他研究也顯示在RVEDVI超過150～170ml/m2和RVESVI超過80～90ml/m2之前進(jìn)行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)可恢復(fù)心室功能[4，5]。而Borik等[6]通過對(duì)51例(其中23例<16歲)TPVR的病例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，<16歲組患兒右心容積和射血分?jǐn)?shù)以及最大氧耗量都較≥16歲患兒組改善明顯，認(rèn)為應(yīng)盡早進(jìn)行TPVR。但有學(xué)者認(rèn)為，如果過早進(jìn)行TPVR，由于RVOT較小以及瓣膜壽命，可能需要多次再進(jìn)行TPVR[7]。因此，建議同時(shí)應(yīng)考慮RVOT的尺寸>16mm。

 

 

　　TPVR最初適應(yīng)證見于2007年Melody瓣膜根據(jù)美國(guó)研究器械豁免制度(investigationaldeviceexemption，IDE)進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)提出(https：//clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00740870？term＝G050186&rank＝1)：(1)年齡≥5歲；(2)體重≥30kg；(3)存在完整RVOT且直徑≥16mm；(4)存在以下情況之一：①心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)以上：中重度PR，RVOT平均壓差≥35mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；②心功能NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)：中度PR并有右心室擴(kuò)大和功能不全，RVOT平均壓差≥40mmHg。2010年FDA批準(zhǔn)用于人道主義用途器材的豁免(humanitariandeviceexemption)項(xiàng)目后的適應(yīng)證沒有提到年齡和體重的限制，其適應(yīng)證為(https：//clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01186692？term＝NCT01186692%26rank＝1)：(1)存在完整RVOT且直徑≥16mm；(2)右心室流出道功能異常且符合臨床介入指征(PR為中度及以上，梗阻為RVOT平均壓差≥35mmHg)。2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)表兒童心臟病介入治療適應(yīng)證科學(xué)聲明即采用此適應(yīng)證(Ⅱb指征)[8]。歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)2010年指南則將TPVR適應(yīng)證分為有癥狀和無癥狀兩組[9]：(1)有癥狀的嚴(yán)重RVOT梗阻和(或)PR(三尖瓣流速>3.5m/s；右心室收縮壓>60mmHg)；(2)無癥狀的嚴(yán)重RVOT梗阻和(或)PR，如有活動(dòng)耐力下降、進(jìn)行性右心室擴(kuò)大和收縮功能下降、進(jìn)行性加重的三尖瓣反流、持續(xù)房性或室性心律失常、右心室收縮壓>80mmHg或三尖瓣流速>4.3m/s，可考慮TPVR。

 

 

　　TPVR并發(fā)癥主要有置入裝置不穩(wěn)定和(或)異位、冠狀動(dòng)脈壓迫、支架斷裂、原來手術(shù)置入的同種移植管道破裂、感染性心內(nèi)膜炎、肺動(dòng)脈分支梗阻以及局部血管損傷[8，10]?？偟牟l(fā)癥在成人為6%～8%[11，12]，而根據(jù)2014年Berman等[13]報(bào)道，兒童并發(fā)癥發(fā)生率為16%。其中感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率為5.8%～7.5%，發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)測(cè)因素為突然中斷阿司匹林和在無保護(hù)下行侵入性操作[14，15]。冠狀動(dòng)脈壓迫發(fā)生率為6%，可能與球囊與管道的直徑和長(zhǎng)度不匹配有關(guān)，術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影可明確[16]。管道破裂是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，在成人發(fā)生率約為9%，與瓣膜鈣化和同種移植管道有關(guān)[17]；而管道撕裂在兒童TPVR較多見，可能與較小的管道直徑有關(guān)。Berman等[13]報(bào)道的病例中還有5例(20%)發(fā)生了管道撕裂，其中2例較嚴(yán)重，先予覆膜支架處理，其余3例則直接給予TPVR。該組病例中還有1例因發(fā)生左肺動(dòng)脈撕裂死亡。因此，IDE試驗(yàn)要求球囊/原管道直徑比不要超過1.1，以減少管道的撕裂。與成人相比較，兒童局部血管損傷的發(fā)生明顯增多，包括血管途徑的損傷和肺動(dòng)脈局部血管的損傷。血管途徑的損傷主要與兒童血管相對(duì)較細(xì)，而TPV的輸送鞘管較粗有關(guān)。Berman等[13]報(bào)道的病例中，有1例發(fā)生股靜脈和下腔靜脈連接處的血腫而予輸血治療。目前臨床使用的Melody瓣膜輸送鞘為22F，Edwards瓣膜的輸送鞘有22F和24F兩種，相對(duì)兒童血管都比較大，容易造成血管損傷。目前，深圳先健開發(fā)的VenousPValve自膨支架最小可使用14F輸送鞘，已進(jìn)行臨床試驗(yàn)[18]。而肺動(dòng)脈局部血管的損傷主要與兒童心臟較小，肺動(dòng)脈段較細(xì)較短有關(guān)。Vezmar等[19]報(bào)道病例中有1例發(fā)生裸支架部分栓塞左肺動(dòng)脈，而Berman等[13]報(bào)道的病例中有1例發(fā)生導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)致的肺動(dòng)脈分支穿孔。

 

 

　　關(guān)于生物肺動(dòng)脈瓣的壽命及影響因素的研究多來源于外科手術(shù)進(jìn)行的PVR。2000年Caldarone等[20]報(bào)道726例患兒945次PVR術(shù)后5年不需再次PVR的比例為81%。多因素分析提示小年齡與生物肺動(dòng)脈瓣的壽命縮短之間密切相關(guān)。其他因素還包括診斷、瓣膜類型以及瓣膜尺寸等。2012年，Chen等[21]報(bào)道了美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院227例法洛四聯(lián)癥術(shù)后PVR的患兒，5年不需再次處理的比例為94%，無瓣膜退化比例為74%，需再次PVR的中位時(shí)間為6.4(2.0～10.1)年。年齡和植入瓣膜尺寸是瓣膜退化時(shí)間的預(yù)測(cè)因素。

 

　　五、TPVR在兒童中的應(yīng)用

 

　　2007年Melody瓣膜進(jìn)行IDE試驗(yàn)時(shí)已包括了71例7～18歲的兒童患者，但未對(duì)該組病例進(jìn)行分析[22]。2010年有學(xué)者報(bào)道了一組28例平均年齡14.9(10.9～19.0)歲因RVOT梗阻和(或)PR行TPVR的病例[15]。發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月磁共振成像(MRI)顯示RVEDI較術(shù)前明顯下降[(149&plusmn;49)比(114±35)ml/m2]，左心室舒張末容積和心輸出量均明顯增加，PR分?jǐn)?shù)明顯下降[(24±10)%比(7±7%)]。癥狀和最大氧耗量均明顯改善。術(shù)后24個(gè)月，超聲顯示右心室和體循環(huán)壓力比、RVOT壓差持續(xù)下降，93%的患兒未見PR。術(shù)后12、24、36個(gè)月的不需再次手術(shù)比例分別為91%、80%、80%，支架斷裂發(fā)生率10.8%。2014年Berman等[13]報(bào)道了一組25例體重小于30kg的TPVR患兒結(jié)果。該組患兒平均年齡8.0(3.4～14.4)歲，平均體重21.4(13.8～29.0)kg，其中1例患兒因冠狀動(dòng)脈壓迫風(fēng)險(xiǎn)，而另外1例患兒因不能置入輸送鞘管而放棄，其余23例均成功置入。術(shù)后RVOT壓差從(29±16)mmHg下降至(9±6)mmHg。1例因術(shù)中肺動(dòng)脈撕裂術(shù)后1d死亡。術(shù)后隨訪1例再狹窄行管道置換，2例因支架斷裂行再次TPVR，2例發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎行抗生素治療。該組病例除17例經(jīng)股靜脈途徑置入外，有4例是經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑，還有2例是經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑置入的。2015年Borik等[6]報(bào)道了一組51例的TPVR病例，將其中23例<16歲組與≥16歲組比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后超聲和MRI提示<16歲組患者右心室尺寸較小，并且隨訪也顯示<16歲組右心室功能較≥16歲組更好，MRI顯示RVEF分別為(50±7)%和(41±12)%，超聲則顯示右心室功能評(píng)分分別為(2.8±0.5)和(1.9±0.9)分。但沒有分別統(tǒng)計(jì)需再次手術(shù)比例。

 

　　鑒于TPVR的有效性和安全性，以及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪及評(píng)估可能成為治療大年齡組RVOT梗阻和(或)嚴(yán)重PR的首要治療方法。因兒童患者的生理特殊性，進(jìn)行TPVR更具挑戰(zhàn)性，應(yīng)在個(gè)體化評(píng)估的基礎(chǔ)上審慎進(jìn)行。但隨著裝置的改進(jìn)、操作方法和經(jīng)驗(yàn)的積累，將來會(huì)使更多的RVOT梗阻和(或)嚴(yán)重PR患者盡早得到治療并獲得更好的療效。