【微病例】糖原累積?、馼型并發(fā)克羅恩病一例

2017-12-11 來源：中華兒科雜志標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)4.93×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.29×109/L，血紅蛋白70g/L，C反應(yīng)蛋白>160mg/L；血糖2.67mmol/L；

　　患兒女，4歲，因“間斷腹痛伴腹瀉近1個(gè)月”入院。1個(gè)月前患兒間斷出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴發(fā)熱。腹痛多位于臍周，痛時(shí)多汗，持續(xù)數(shù)分鐘，3～4次/d，伴水樣腹瀉2～3次/d，無黏液血便，無果醬樣便。發(fā)熱時(shí)熱峰為39℃左右，1～2次/d，呈弛張熱型，不伴有寒戰(zhàn)、畏寒。無嘔吐、惡心等。外院經(jīng)短期抗感染治療，癥狀可暫時(shí)好轉(zhuǎn)。停藥后癥狀反復(fù)出現(xiàn)。發(fā)病1個(gè)月來，體重減輕4kg。

　　既往患兒3月齡時(shí)出現(xiàn)反復(fù)驚厥、嘔吐等癥狀，外院懷疑為糖原累積病(GSD)，調(diào)整為無乳糖奶粉。2歲2月齡時(shí)，因低血糖、頻繁呼吸道和消化道感染，于上海某醫(yī)院行基因檢測，發(fā)現(xiàn)患兒攜帶SLC37A4基因復(fù)合雜合突變(圖1)，最終確診為糖原累積?、馼型(GSDⅠb)。確診后給予生玉米淀粉治療，感染發(fā)生時(shí)給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G－CSF)治療。

　　圖1患兒及其父母SLC37A4基因測序結(jié)果(A、B：患兒；C：母親；D：父親)箭頭所示，A：患兒第二外顯子檢測到c.310insT雜合突變，來源于母親；B：患兒第八外顯子檢測到c.1014_1120del107雜合突變，來源于父親

　　入院體檢：身高99.7cm(Z積分＝－2.14)，體重13.8kg(Z積分＝－1.93)。神志清，反應(yīng)可，咽稍紅，口腔右下頰黏膜可見0.5cm×1.0cm深潰瘍，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞啰音，心率104次/min，律齊，未聞及雜音。腹膨隆，臍周部輕壓痛，無反跳痛，無肌緊張。右鎖骨中線肝臟肋下3cm，肝臟劍突下2cm，質(zhì)韌，無明顯觸痛，表面光滑，脾肋下未觸及。肛門及外生殖器無異常。

　　輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)4.93×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.29×109/L，血紅蛋白70g/L，C反應(yīng)蛋白>160mg/L；血糖2.67mmol/L；尿酸4371μmol/L；乳酸6.94mmol/L；紅細(xì)胞沉降率78mm/1h?？梢娀純撼鼼SDⅠb導(dǎo)致的代謝紊亂表現(xiàn)外，還存在貧血及紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白增高等非特異性炎癥指標(biāo)異常。而糞常規(guī)、糞便培養(yǎng)、糞便寄生蟲及糞便難辨梭菌毒素均為陰性。胃鏡提示：十二指腸球炎、慢性淺表性胃炎。結(jié)腸鏡提示：自結(jié)腸脾曲至回盲部，腸黏膜水腫明顯，可見節(jié)段性縱行深潰瘍，潰瘍周圍黏膜明顯水腫、增厚呈鋪路石樣改變(圖2)。病變結(jié)腸病理提示：淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞炎性細(xì)胞間質(zhì)浸潤(圖3)。小腸核磁共振顯示：右下腹回腸節(jié)段性腸壁增厚，黏膜面增厚，呈凹凸不平潰瘍改變。黏膜層和漿膜層呈水腫改變(圖4)。

　　圖2患兒結(jié)腸鏡內(nèi)鏡圖(A、B均為升結(jié)腸段)：A：可見一處節(jié)段性深潰瘍；B：可見潰瘍及其周圍黏膜明顯水腫、增厚呈鋪路石樣改變

　　圖3患兒結(jié)腸黏膜病理片：可見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞炎性細(xì)胞間質(zhì)浸潤(HE染色，A：×40，B：×100，C：×400)

　　圖4患兒小腸核磁共振圖像A：冠狀面T2SSFSE序列，右下腹回腸腸壁增厚，在T2W上，腸段可見分層征象，腸壁三層結(jié)構(gòu)顯示清晰，黏膜面增厚，呈凹凸不平潰瘍改變；B、C：冠狀面2DFIESTA，右下腹回腸腸壁增厚伴腸系膜增大；D：冠狀面LAVA增強(qiáng)，右下腹病變回腸病變腸段明顯強(qiáng)化，可見黏膜層及漿膜層強(qiáng)化明顯，黏膜下層水腫，呈低信號

　　診斷：克羅恩病(Crohn′sdisease)(A1L3L4aB1，PCDAI評分50分)，GSDⅠb型。

　　治療與轉(zhuǎn)歸：患兒入院后少食多餐，給予生玉米淀粉改善代謝紊亂，予G－CSF治療(5μg/kg，皮下注射，每天1次)。確診后給予美沙拉嗪緩釋顆粒(250mg/次，口服，每天4次)減輕腸道炎癥。腹痛及腹瀉明顯好轉(zhuǎn)。出院后，囑患兒繼續(xù)口服美沙拉嗪，并注射G－CSF，至少每周2次。后曾因未規(guī)律進(jìn)行G－CSF注射治療，腹痛再次發(fā)作。經(jīng)規(guī)律進(jìn)行重組人G－CSF注射治療，2次/周，隨訪至今未再出現(xiàn)腹痛癥狀。

　　討論

　　GSDⅠb是由于編碼葡萄糖－6－磷酸轉(zhuǎn)移酶的基因SLC37A4的突變引起該酶缺陷導(dǎo)致葡萄糖－6－磷酸不能轉(zhuǎn)運(yùn)至微粒體內(nèi)并分解為葡萄糖[1]，使糖原累積于肝臟引起一系列代謝紊亂。同時(shí)因SLC37A4在造血祖細(xì)胞中高表達(dá)對髓系祖細(xì)胞影響明顯[2]：除導(dǎo)致中性粒細(xì)胞數(shù)目缺乏，還導(dǎo)致粒細(xì)胞功能功能障礙，例如細(xì)胞趨化性、鈣動員、呼吸爆發(fā)和白細(xì)胞吞噬等功能受損[3]。

　　本例患兒2歲時(shí)已明確診斷為GSDⅠb，此次因反復(fù)口腔潰瘍、腹痛、腹瀉等消化道癥狀就診，伴發(fā)熱及貧血癥狀，除代謝紊亂表現(xiàn)外其非特異性炎癥指標(biāo)均增高，但消化道感染病原學(xué)檢測均陰性，排除感染因素后考慮其存在非感染性的腸道炎癥?？肆_恩病是一種非特異性慢性胃腸道炎癥，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管和肛門病變，多有不同程度體重下降、生長遲緩和全身癥狀(如發(fā)熱、貧血等)[4]。且該患兒結(jié)腸鏡下可見節(jié)段性縱行深潰瘍及鋪路石改變，小腸核磁共振提示回腸潰瘍，均符合克羅恩病內(nèi)鏡下的表現(xiàn)及病變特點(diǎn)。近些年研究提示6歲之前發(fā)病的稱為極早發(fā)型炎癥性腸病(IBD)，其中一部分是單基因突變所導(dǎo)致的免疫缺陷和免疫失衡疾病合并的腸道表現(xiàn)，這其中就有導(dǎo)致GSDⅠb的SLC37A4基因[5]。

　　目前認(rèn)為GSDⅠb并發(fā)IBD的機(jī)制是由于中性粒細(xì)胞功能障礙及數(shù)量減少，導(dǎo)致腸道易受致病菌或腸道共生菌的感染，從而引起腸道的慢性炎癥最終導(dǎo)致了IBD[6]，與傳統(tǒng)IBD發(fā)病機(jī)制有較大區(qū)別，因此針對其治療有著不同之處。由于患兒本身的免疫缺陷，并不建議使用糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤壞死因子單克隆抗體，因?yàn)檫@種治療不僅增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且使用糖皮質(zhì)激素也增加患兒代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。對于活動度不高的患兒，可以通過口服美沙拉嗪緩解腸道炎癥。通過規(guī)律應(yīng)用G－CSF治療對合并克羅恩病的患兒多有較好療效。規(guī)律應(yīng)用G－CSF在預(yù)防反復(fù)感染的同時(shí)可防止或延緩IBD的發(fā)生[7]。

　　目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)GSDⅠb并發(fā)IBD的病例報(bào)道，國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)GSDⅠb患兒易發(fā)生IBD，部分提及約77%GSDⅠb[8]可并發(fā)IBD。隨著對GSDⅠb的診斷及治療認(rèn)識的不斷提高，我國GSDⅠb患兒的生存率大大提高，此類患兒今后IBD的發(fā)生可能性將大大增加。由于大多數(shù)患兒的消化道癥狀缺乏特異性，同時(shí)該病本身易并發(fā)感染，當(dāng)腹瀉、口腔炎等情況出現(xiàn)時(shí)，往往導(dǎo)致漏診。因此對于確診為GSDⅠb的患兒，若反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)消化道癥狀時(shí)，需完善內(nèi)鏡、影像學(xué)、組織病理等相關(guān)檢查以明確是否合并IBD。并予相應(yīng)治療，以提高患兒的生存率和生活質(zhì)量。