【頭條】咽喉感染

2017-12-16 來源：兒科學大查房標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：咽炎的發(fā)病季節(jié)取決于病因，常見于呼吸道疾病高發(fā)的寒冷季節(jié)，但由腺病毒引起的咽結(jié)膜熱常見于夏季。而GAS引起的咽炎在冬季及初春季節(jié)高發(fā)。

　　僅僅在美國，每年因咽喉痛而就診的門診患兒多達730萬人次，嚴重影響了患兒的學習及父母的工作。總體而言，該常見兒科疾病給家庭及社會帶來一些醫(yī)療及其他負擔[1]。臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)在于準確判斷患兒咽喉痛的病情，應(yīng)考慮到癥狀、體征以及流行病學資料，從而鑒別需接受進一步檢查及抗生素治療的患兒與病變?yōu)榱夹郧铱勺杂幕純骸１疚幕仡櫫搜屎砀腥镜某Ｒ姴∫?、臨床表現(xiàn)、診斷評估、治療方法以及潛在的并發(fā)癥。

　　定義及流行病學

　　醫(yī)學詞典將咽炎定義為“咽部的炎癥”。感染性（細菌、病毒及真菌）或非感染性（刺激性氣體、煙霧等）因素都可引起咽炎。本文主要介紹感染性咽炎。

　　絕大多數(shù)的感染性咽炎主要經(jīng)密切接觸呼吸道分泌物傳播，而兒童為主要宿主。并且，家庭成員之間的相互傳播常有發(fā)生，評估病史時確定家庭成員是否曾感染有助于該病的診斷。

　　病毒感染是引起嬰幼兒及學齡前兒童急性咽炎的最常見原因，而A族鏈球菌（GAS；化膿性鏈球菌）是引起較年長兒童急性咽炎的最常見致病菌。鏈球菌性咽炎在小于2~3歲兒童中較罕見，其高發(fā)于年齡為5~11歲的兒童。相比之下，淋球菌性咽炎更常見于青少年及青壯年，而且，據(jù)報道40%的病例為15~19歲的女性[2]。

　　咽炎的發(fā)病季節(jié)取決于病因，常見于呼吸道疾病高發(fā)的寒冷季節(jié)，但由腺病毒引起的咽結(jié)膜熱常見于夏季。而GAS引起的咽炎在冬季及初春季節(jié)高發(fā)。

　　臨床表現(xiàn)

　　咽炎主要表現(xiàn)為咽喉部疼痛、發(fā)熱及咽部紅斑（圖1）。病因不同，其體征及癥狀不盡相同。一般而言，伴有鼻炎、咳嗽、喘鳴、結(jié)膜炎或腹瀉的咽喉痛，往往由病毒感染引起。反之，出現(xiàn)不伴有鼻部卡他癥狀及咳嗽的突然發(fā)熱、咽喉痛、頭痛、惡心、嘔吐及腹痛，則高度提示GAS感染，即細菌性咽炎最常見的感染類型。GAS性咽炎伴彌散性、粗糙的砂紙樣紅疹，被稱為猩紅熱。這種猩紅熱樣紅疹通常壓之褪色，并且常集中分布在屈肌皺褶處，例如腋窩、腹股溝（巴氏線）等處。隨著紅疹的消退，皮膚可出現(xiàn)脫屑現(xiàn)象[3-5]。關(guān)于病毒性咽炎及GAS性咽炎的診斷要點，詳見表1。

　　鑒別診斷

　　雖然感染性因素是兒童咽炎的最常見原因，但在咽喉痛患兒的鑒別診斷中應(yīng)考慮到非感染性病因（表2）。非感染性病因包括吸入刺激性氣體以及非感染性炎癥反應(yīng)。

　　病原學

　　腺病毒

　　腺病毒為DNA病毒，可由直接接觸呼吸道、眼部或糞便的微粒傳播[2-8]。室溫下，其傳染性可長達2周。故接觸受腺病毒污染的物體表面亦可引起感染。腺病毒感染的臨床表現(xiàn)包括急性上呼吸道感染的一系列癥狀，例如發(fā)熱、流涕、咳嗽，還可出現(xiàn)滲出性咽炎以及結(jié)膜炎。腺病毒引起的咽結(jié)膜熱臨床特征為發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎及頸部淋巴結(jié)腫大，常因在夏季接觸污染的游泳水，而暴發(fā)流行。

　　腸道病毒

　　腸道病毒屬為一組單鏈RNA病毒，經(jīng)糞-口途徑或呼吸道途徑傳播，最常見于夏季。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，上呼吸道感染癥狀（鼻部卡他癥狀、咳嗽、咽喉痛），胃腸道癥狀（嘔吐及腹瀉）以及出疹。某些特殊病毒如柯薩奇病毒，可引起皰疹性咽峽炎（以咽喉部水泡性、潰瘍性病變?yōu)樘卣鳎┗蚴肿憧诓。谘什砍霈F(xiàn)類似水泡樣病損，四肢遠端出現(xiàn)水皰疹）。腸病毒感染患兒的扁桃體往往無明顯滲出物。

　　單純皰疹病毒

　　單純皰疹病毒（HSV）為雙鏈DNA病毒，通過接觸感染者的體液或口腔、生殖道潰瘍傳播。HSV-1往往經(jīng)口傳播，而HSV-2主要經(jīng)性接觸傳播。但是，HSV-2也可通過口腔-生殖器接觸傳播而引起咽炎。HSV的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、咽部紅斑以及齦口炎（以累及頰黏膜和嘴唇的水泡樣和潰瘍性病損為特點，但少見于咽后壁）。青少年和成人感染HSV后，咽部癥狀較輕，無典型的水泡樣病損。

　　EB病毒

　　EB病毒（EBV）屬皰疹病毒，兒童在感染初期通常表現(xiàn)為傳染性單核細胞增多癥，常因密切接觸患者體液而感染，經(jīng)口途徑較常見。EBV感染發(fā)病隱匿，潛伏期4~7周，隨后有1~3周的癥狀期。傳染性單核細胞增多癥臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、乏力、咽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大以及淋巴細胞增多。另外，EBV感染的患兒還可出現(xiàn)多形態(tài)紅斑，常見于接受抗生素治療尤其是β-內(nèi)酰胺類抗生素（例如氨芐西林）治療后的患兒。

　　A族鏈球菌

　　GAS為β-溶血性革蘭氏陽性球菌，經(jīng)吸入或接觸呼吸道分泌物傳播。15%~30%的兒童急性咽炎由GAS感染引起，高發(fā)年齡為5~11歲。臨床表現(xiàn)包括突然發(fā)熱、咽痛、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、伴或不伴滲出液的進行性咽部紅斑、上腭瘀點、頸部淋巴結(jié)腫大。GAS感染往往不伴有流涕、咳嗽等典型的上呼吸道感染癥狀。GAS感染性咽炎伴有的猩紅熱樣疹是由一種可產(chǎn)生紅疹毒素的菌株引起。

　　淋病奈瑟菌屬

　　淋病奈瑟菌屬為革蘭氏陰性雙球菌，經(jīng)性接觸傳播。雖然淋球菌感染往往引起生殖道疾病，但在有口腔-生殖器性接觸的男性和女性中，也可引起淋球菌。咽部感染淋球菌后可無臨床癥狀，或呈急性炎癥表現(xiàn)，例如發(fā)熱、咽痛、咽部紅斑、滲出液以及頸部淋巴結(jié)腫大。

　　臨床診斷

　　初級保健醫(yī)師在診斷兒童急性咽炎時，應(yīng)注意識別可能感染GAS的患兒[3，4]。事實上，對于有免疫力的個體，咽喉部病毒感染通常為良性且可自愈。因此，對于臨床表現(xiàn)與病毒感染吻合的患兒，無需進行進一步的診斷性檢查或抗生素治療。由于病毒性咽炎與細菌性咽炎的表現(xiàn)有一定程度的重疊，僅以臨床表現(xiàn)判斷常不能準確診斷GAS感染，常會導致過度的抗菌治療。圖2列出了兒童咽炎的診治流程。

　　GAS性咽炎的診斷金標準為咽拭子培養(yǎng)，其靈敏度超過90%，并且可以檢測淋病奈瑟菌。但是咽拭子培養(yǎng)結(jié)果的準確性取決于恰當?shù)臉吮静杉约罢_的培養(yǎng)技術(shù)。并且，GAS咽拭子培養(yǎng)結(jié)果陽性并不能區(qū)分其為致病菌還是常駐菌群。因此，咽拭子培養(yǎng)雖然對診斷GAS和淋病奈瑟菌性咽炎非常有價值，但不能用于分離與其他疾病相關(guān)的病原體，如中耳炎、鼻竇炎、肺炎或腦膜炎。

　　快速抗原檢測試驗（rapidantigendetectiontests，RADT）可經(jīng)濟、快捷地協(xié)助臨床醫(yī)師診斷GAS性咽炎。RADT特異度較高（95%~99%），靈敏度波動于70%~90%之間。因此，RADT結(jié)果陽性時，可診斷為GAS性咽炎，不必進行進一步確診檢查即可開始抗菌治療。然而陰性結(jié)果并不能排除GAS感染，此時，應(yīng)進行確診性咽拭子培養(yǎng)。與傳統(tǒng)咽拭子培養(yǎng)相同，GAS感染的陽性結(jié)果仍無法區(qū)別急性GAS感染與慢性攜帶。

　　在門診，也可見針對各種病毒病原體的快速診斷試驗，例如呼吸道合胞病毒和甲型、乙型流感病毒的檢測，以及檢測EB病毒的異嗜性抗體滴定試驗。值得注意的是，異嗜性抗體滴定試驗用于兒童的靈敏度較低。因此，對于5歲以下兒童，若臨床疑似EB病毒感染而異嗜性抗體滴定試驗陰性，應(yīng)進行進一步血清學檢查。絕大多數(shù)病毒性咽炎為良性疾病并可自愈，因此只需支持治療，病毒病原學診斷臨床意義不大，并且其結(jié)果往往不會改變患兒的治療方案。

　　治療

　　雖然GAS性咽炎不經(jīng)抗生素治療亦可自愈，但是抗生素治療益處良多[9]。應(yīng)用抗生素治療可縮短病程、控制傳播，可以顯著減少咽后膿腫、扁桃體周膿腫等化膿性并發(fā)癥，發(fā)病初期或9天內(nèi)應(yīng)用抗生素可以有效預(yù)防急性風濕熱的發(fā)生。治療GAS性咽炎的一線藥物仍然為青霉素，可肌肉注射芐星青霉素G（體重＜27kg：60萬U/次；＞27kg：120萬U/次）。也可考慮給予青霉素VK口服（＜27kg兒童：250mg/次，每天2次；＞27kg：500mg/次，每天2次；共治療10d）。阿莫西林懸液因其口感好，依從性高，通常也被用來作為青霉素的替代藥物。對于青霉素過敏的患兒，可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，例如紅霉素、阿齊霉素（12mg·kg-1·d-1，共5d）等。如果不能應(yīng)用上述一線藥物，頭孢菌素類以及克林霉素類抗生素也是不錯的選擇。對于青霉素治療后仍檢測出GAS陽性的患兒，應(yīng)用克林霉素可有效地根除其病原攜帶狀態(tài)。應(yīng)用抗生素24h后，通常認為GAS性咽炎患兒已不具傳染性。

　　病毒性咽炎無需抗生素治療，僅需適當對癥支持治療即可。對乙酰氨基酚或布洛芬可用以退熱及鎮(zhèn)痛。多飲水、勤漱口，非處方藥中的麻醉藥局部噴劑及口含片也可用于減輕咽喉痛。值得強調(diào)的是，急性EB病毒感染的患兒應(yīng)避免劇烈運動，直至其完全康復、脾臟恢復正常大小為止。

　　并發(fā)癥

　　兒童急性咽炎的并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥及遲發(fā)性并發(fā)癥，前者包括咽后膿腫及扁桃體周膿腫，后者包括風濕熱或腎小球腎炎。雖然，咽后膿腫及扁桃體周膿腫等并發(fā)癥較為罕見，但因其可能引起呼吸困難，臨床醫(yī)師對其診斷應(yīng)高度警覺，并采取快速、有效的治療措施。下文將對兩種嚴重的早期并發(fā)癥展開討論，表3列出了兩種并發(fā)癥的鑒別診斷要點。

　　解剖因素

　　兒童因其特殊的解剖特點而易于出現(xiàn)呼吸困難[10]。與成人相比，兒童頭顱較大，頸部肌肉松弛，舌體較大，而口咽腔較窄。小兒氣道最窄處為聲門下區(qū)，而成人，最窄處為聲門。

　　咽后膿腫

　　正常情況下，咽后間隙為無菌狀態(tài)，含有疏松結(jié)締組織及淋巴結(jié)，通過淋巴結(jié)引流鼻咽部、鼻竇、中耳、牙齒和相鄰骨骼的淋巴液[10]。咽后膿腫為淋巴引流擴散所致的咽后間隙感染。其他罕見原因包括穿透傷、異物或者醫(yī)源性損傷等。本病最常見于6歲以下兒童。

　　咽后膿腫的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)非特異性?；純和劝l(fā)生病毒性上呼吸道感染，并逐漸進展出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、喂養(yǎng)困難等初始癥狀。椎骨前軟組織刺激引起的頸項強直及頸部壓痛常被誤診為腦膜炎。隨著疾病的進展，患兒呈胸外呼吸困難表現(xiàn)，最早為呼吸急促，也常出現(xiàn)流涎及喘鳴。缺氧及發(fā)紺是后期的體征，表明瀕臨呼吸衰竭。查體可見咽后壁包塊及頸部淋巴結(jié)腫大（有觸痛）。需要注意的是，壓舌板使用過分用力有致膿腫破裂并繼發(fā)誤吸的風險。

　　對于疑似咽后膿腫的患兒，應(yīng)首先行過伸位的頸部側(cè)位X線攝影檢查。椎前軟組織異常增厚（圖3），往往提示咽后間隙感染伴水腫。其他重要征象包括頸部側(cè)位X線攝影檢查示咽后間隙有氣體或氣液平面、異物，以及頸椎曲度消失。對比增強計算機體層攝影（CT）掃描可清晰顯示膿腫范圍，并有助于膿腫與蜂窩織炎的鑒別（圖4）。血培養(yǎng)結(jié)果一般呈陰性，實驗室檢查結(jié)果是非特異性的，通常表現(xiàn)為白細胞及紅細胞沉降率水平的升高。膿腫切開引流后，膿培養(yǎng)結(jié)果往往呈現(xiàn)多種細菌，包括金黃色葡萄球菌、各種鏈球菌屬以及厭氧菌。