兒童期慢性腹痛占初級保健醫(yī)師診療疾病總數(shù)的2%~4%，占兒科胃腸病醫(yī)師診療疾病總數(shù)的50%。慢性腹痛與胃腸道器質(zhì)性病變、非胃腸道器質(zhì)性病變及功能性胃腸病的鑒別很困難，但這些鑒別診斷已有具體標準可供使用。
目標
通過閱讀本篇文章，兒科醫(yī)生應(yīng)做到以下幾點：
1.明確兒童慢性腹痛的鑒別診斷。
2.熟悉器質(zhì)性疾病的警示性癥狀和體征。
3.鑒別羅馬Ⅲ標準中列出的4種兒童腹痛相關(guān)
性功能性胃腸病。
4.探討酸相關(guān)性消化疾?。╝cidpepticdisorder）在兒童慢性腹痛中的作用。
5.探討乳糖酶缺乏在兒童慢性腹痛中的作用。
6.確保及時將腹痛患兒轉(zhuǎn)診至兒科胃腸病醫(yī)師處。
引言
兒童期慢性腹痛為初級保健醫(yī)師、亞?？茖＜液屯饪茖＜页Ｓ龅降膯栴}。兒童期慢性腹痛占初級保健醫(yī)師診療疾病總數(shù)的2%~4%，占兒科胃腸病醫(yī)師診療疾病總數(shù)的50%[1，2]。2005年美國兒科學(xué)會（AAP）將慢性腹痛定義為：由功能性或器質(zhì)性原因引起的“
持久間歇性或持續(xù)性腹痛”[3]。兒童慢性腹痛可使患兒及其家人出現(xiàn)明顯的焦慮，顯著影響家庭的經(jīng)濟狀況。此外還有短期和長期影響，造成患兒缺課，影響學(xué)習(xí)成績和與同學(xué)的交往。慢性腹痛的確切發(fā)病率尚不清楚。然而，據(jù)估計有13%~17%的兒童曾發(fā)生過慢性腹痛[1]。值得注意的是，許多胃腸道器質(zhì)性疾?。ㄈ缪仔阅c病、食管炎、慢性胰腺炎和膽囊疾?。┛蓪?dǎo)致慢性腹痛（表1）。本文對胃腸道器質(zhì)性疾病不做詳細討論。
功能性腹痛不是一種特異性診斷，而是一組癥候群，其定義為：兒童有腹痛，但缺乏血清學(xué)、放射學(xué)、黏膜及結(jié)構(gòu)學(xué)改變的證據(jù)。羅馬基金會（TheRomeFoundation）作為一個獨立機構(gòu)，致力于協(xié)助建立功能性胃腸病（FGID）診斷和治療的科學(xué)數(shù)據(jù)和教育信息?；诹_馬Ⅲ標準，現(xiàn)有4種兒童腹痛相關(guān)性FGID：功能性消化不良、腸易激綜合征（IBS）、腹型偏頭痛和兒童期功能性腹痛（表2）。本文將重點討論腹痛相關(guān)性FGID的診斷性評估、發(fā)病機制和治療。此外，本文還將討論酸相關(guān)性消化疾?。╝cidpepticdisorder）和乳糖酶缺乏在慢性腹痛中的作用。
慢性腹痛的病因
慢性腹痛的鑒別診斷很多，包括胃腸道器質(zhì)性疾病、非胃腸道器質(zhì)性疾病和FGID（表1）。在評估兒童慢性腹痛時，至關(guān)重要的或許是，識別源于詳細病史詢問和體格檢查的警示性體征和癥狀（表3）。對于出現(xiàn)警示性體征和癥狀的兒童，需要及時評估其體格檢查結(jié)果，必要時進行轉(zhuǎn)診。FGID雖不常見，但一旦高度懷疑該疾病，也應(yīng)給予充分評估，以排除器質(zhì)性疾病。
功能性胃腸病
發(fā)病機制
兒童腹痛相關(guān)性FGID的病因并不完全清楚，可能由多種因素引起，涉及腸神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟痛覺過敏、心理因素、對正常和異常生理刺激的異常反應(yīng)[2]。FGID的
遺傳根源已被提及，但該領(lǐng)域研究僅剛剛開始。
內(nèi)臟痛覺過敏
內(nèi)臟痛覺過敏被認為是導(dǎo)致FGID的潛在病因之一。FGID患兒對生理性和傷害性刺激的疼痛反應(yīng)增強。Miranda等[2]基于動物和人類的資料推測，至少有4種可能機制有助于解釋生命早期經(jīng)歷疼痛或應(yīng)激后發(fā)生內(nèi)臟痛覺過敏的機制：中樞（脊髓）神經(jīng)元致敏、初級感覺神經(jīng)元致敏、損傷性應(yīng)激反應(yīng)（下丘腦-垂體-腎上腺軸）和（或）下行抑制通路改變。這些機制涉及增強神經(jīng)通路信息傳遞，提高神經(jīng)受體和相關(guān)分子表達，下調(diào)神經(jīng)刺激閾值和改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控。此外，5-羥色氨酸對于調(diào)節(jié)胃腸道運動、分泌和感覺具有重要作用。以上機制可能在腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系（或稱為“腦-腸”軸）的調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用。此外，F(xiàn)GID與兒童生命早期疾病有關(guān)，如嬰兒幽門狹窄術(shù)后、兒童過敏性紫癜和
兒童牛奶蛋白過敏[4]。
雖然上述機制和兒童生命早期發(fā)生的疼痛和應(yīng)激事件可導(dǎo)致內(nèi)臟痛覺過敏，但并非所有個體均會出現(xiàn)臨床癥狀。
胃腸道運動的作用
胃腸道運動在FGID中的作用尚不清楚。就功能性腹痛而言，腹痛可能是胃腸道強烈收縮和（或）胃腸膨脹引起的疼痛感受。IBS和功能性消化不良患兒出現(xiàn)胃腸膨脹時，可出現(xiàn)內(nèi)臟痛覺過敏。兩項研究顯示，與健康兒童相比，功能性消化不良患兒胃內(nèi)積氣或IBS患兒直腸乙狀結(jié)腸內(nèi)積氣，均可引起極大的不適感[5，6]。此外，輕度胃腸道運動功能障礙（如輕度胃排空延遲）可見于FGID（如功能性消化不良）患兒。
心理或社會因素
潛在的心理因素以及對刺激過強的心理反應(yīng)可能在腹痛相關(guān)性FGID的發(fā)病機制中起一定作用。潛在焦慮、抑郁、其他良性和不良刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)均可影響胃腸道運動。照顧者焦慮也是一個誘發(fā)因素。與父母無IBS的反復(fù)腹痛患兒相比，父母患IBS的反復(fù)腹痛患兒有更嚴重的胃腸道癥狀，更常因胃腸道癥狀而就診，缺課更多。常見的誤區(qū)是，通過進一步檢查來減輕焦慮。檢查結(jié)果無異常并不能緩解父母的不安心情，反而會使父母因覺得“器質(zhì)性疾病”未被查出而更加恐懼，這使得后來功能性疾病概念的引入令人難以接受[7]。合理的實驗室檢查、放射學(xué)評估和操作僅限于應(yīng)用在有警示性癥狀的兒童（表3）。實際上，對于許多器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，采用生物-心理-社會學(xué)方法進行診斷和治療對患兒最為有利。
其他可能的機制
與兒童和成人FGID相關(guān)的研究均進展迅速。成人IBS備受關(guān)注。近期研究證實，小腸菌群過度生長、急性感染引起的慢性腸道疾病和腸內(nèi)5羥色胺（血清素）通路改變?yōu)閷?dǎo)致FGID的潛在原因。
診斷
識別腹痛相關(guān)性FGID較為困難，尚無確診該疾病的獨特方法。詳細的病史詢問和體格檢查尤為重要。此外，特殊的實驗室檢查、放射學(xué)評估、內(nèi)窺鏡檢查、外科手術(shù)，只應(yīng)用于初級保健醫(yī)師或?qū)＜艺J為確實需要行進一步檢查的患兒。對患兒及其家人進行有關(guān)FGID的宣教特別重要，若高度懷疑FGID，應(yīng)立即進行評估。在多數(shù)情況下，向患兒及其家人闡述FGID的病理生理學(xué)機制，有助于緩解他們對此疾病的焦慮，從而正確地對待此疾病。
治療
對于符合FGID診斷標準的患兒，其治療有多種方法，目的是減輕腹痛及其相關(guān)癥狀。如上所述，當對患兒及其家人進行教育時即應(yīng)開始治療。發(fā)現(xiàn)并排除潛在誘因甚為重要。FGID的治療方法涉及多學(xué)科，包括應(yīng)用藥物治療疼痛，使用認知行為治療（CBT）進行心理干預(yù)，調(diào)節(jié)飲食。治療腹痛相關(guān)性FGID的藥物有：止痙劑[如雙環(huán)胺（dicyclomine）]、三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑。三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑對伴有焦慮或抑郁者特別有效。
可考慮限期試用酸抑制劑（如質(zhì)子泵抑制劑治療），如無明顯效果，應(yīng)立即停用。薄荷油膠囊已被報道對IBS患兒有效。有研究報道，基于體重應(yīng)用薄荷油膠囊治療2周后，包括腹痛在內(nèi)的胃腸道癥狀得以緩解。盡管薄荷油膠囊的療效尚有爭議，但限期、經(jīng)驗性試用可能有效[8]。
CBT包括放松訓(xùn)練、認知重建、意向引導(dǎo)、自我監(jiān)控、宣教和改變家庭對疾病的態(tài)度。CBT已被證明可有效治療腹痛相關(guān)性FGID。雖無證據(jù)，但調(diào)節(jié)飲食也可作為治療方案之一，包括避免刺激性食物，如番茄做成的食品、含柑橘食品、含咖啡因和碳水化合物的飲料、油膩和辛辣食物。益生菌也被證明有助于治療FGID，但其作用機制尚不清楚?；谟嘘P(guān)兒童IBS的單中心、隨機、對照研究，2010年美國兒科學(xué)會（AAP）臨床報告指出：益生菌，特別是乳酸菌GG（LactobacillusGG），對治療兒童IBS有效，但在無進一步明確的研究證據(jù)之前，尚不推薦使用[9]。
功能性消化不良
根據(jù)羅馬Ⅲ標準，功能性消化不良的定義為：上腹部（臍以上）出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛或不適（＞2個月）。此疼痛通過排便不能得到緩解，疼痛期間排便次數(shù)或大便形狀無改變。而IBS則伴有排便次數(shù)或大便形狀改變（表2）。兒童功能性消化不良的癥狀多樣，包括通過進食可緩解的上腹痛、脹氣、餐后飽脹感、早飽感和惡心。以上癥狀伴近期病毒性感染者，符合病毒感染后胃輕癱（postviralgastroparesis）的診斷標準。少量多餐以及限期試用酸抑制劑或促胃腸動力藥，可能有助于減輕疾病癥狀。對于癥狀持續(xù)2個月以上者，應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至兒科胃腸病醫(yī)師處接受進一步評估。
腸易激綜合征
根據(jù)羅馬Ⅲ標準，IBS的定義為：腹部不適或疼痛，伴有以下至少2項表現(xiàn)，并且發(fā)作時間至少達25%：排便后癥狀減輕、大便次數(shù)和大便形狀改變（表2）。IBS可再分為便秘型IBS、腹瀉型IBS和便秘腹瀉混合型IBS。應(yīng)采取生物-心理-社會學(xué)方法評估潛在的社會和心理應(yīng)激因素。多數(shù)醫(yī)師認同：盡管許多兒童存在一些類似的臨床表現(xiàn)，但達不到IBS診斷標準。這些患兒很可能因間歇性腹痛和便秘而陳述排便不暢。這類患兒的標準治療包括：增加富含纖維飲食，多飲水，以使腸道暢通。此外，對于便秘型IBS患兒，如果調(diào)節(jié)飲食治療無效，可考慮使用容積性瀉藥。多數(shù)情況下，便秘被治愈，即可使癥狀緩解。
對于腹瀉型IBS患兒，限制碳水化合物（如果糖）和不吸收的碳水化合物（如山梨醇）可使其獲益。近來，有研究表明降低食物中可發(fā)酵的寡聚糖、雙糖、單糖和糖醇成分能緩解IBS癥狀[10，11]。飲食治療包括限制果糖-寡聚糖飲食（如小麥、洋蔥和大蒜）、限制乳糖-寡聚糖飲食（如豆類）和限制糖醇飲食（如無糖口香糖、一些水果和蔬菜）。
若飲食治療無效，可使用減少腸道蠕動的藥物，如地芬諾酯或阿托品，以改善生活質(zhì)量。此外，識別并避免刺激性食物以及排除其他誘因（即應(yīng)激狀況和焦慮）能緩解大多數(shù)IBS患者的癥狀。在某些情況下，甚至簡單的方法，如在學(xué)校洗手間里放置醫(yī)師有關(guān)放松心情的提示牌，就能達到緩解癥狀的作用。
腹型偏頭痛
根據(jù)羅馬Ⅲ標準，腹型偏頭痛的定義為：臍周出現(xiàn)陣發(fā)性、急性劇烈腹痛，持續(xù)1h或以上（表2）。腹型偏頭痛與其他疾病的區(qū)別在于，前者有無癥狀緩解期。診斷標準為，腹痛伴有以下2種或更多癥狀：厭食、惡心、嘔吐、頭痛、畏光和面色蒼白。典型的腹型偏頭痛常有家族史。確診腹型偏頭痛應(yīng)排除引起陣發(fā)性腹痛的其他潛在嚴重疾病。
腹型偏頭痛的治療包括支持治療和預(yù)防治療。此外，避免能誘發(fā)疾病發(fā)作的（含咖啡因）食物和飲料，可緩解一些患者的癥狀。其他措施包括改變睡眠方式，避免應(yīng)激、強光或閃光及長時間節(jié)食。對于頻繁發(fā)作的患者，可預(yù)防性使用藥物治療，如普萘洛爾和賽庚啶。采用頓挫療法（abortivetherapy）治療腹痛和惡心時，可選用舒馬普坦。
功能性腹痛
一部分患兒不符合其他腹痛相關(guān)性FGID的診斷標準（表2）。這些兒童出現(xiàn)發(fā)作性或持續(xù)性腹痛達2個月或更久。功能性腹痛兒童在25%的時間里喪失一些日常功能，或進一步出現(xiàn)軀體癥狀，則稱為兒童功能性腹痛綜合征。對其進行治療的目的為減輕或消除癥狀，恢復(fù)正常生活（包括恢復(fù)日常活動和上學(xué)）。對于多數(shù)患者，在明確危險因素后，及時開始進行CBT治療，可有效緩解腹痛[12]。經(jīng)驗性試用三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5羥色胺再攝取抑制劑可緩解癥狀。
酸相關(guān)性消化疾病在慢性腹痛中的作用
酸相關(guān)性消化疾病，是由于上消化道保護性（碳酸氫鹽分泌和黏膜層）和侵襲性（胃酸、膽酸和腐蝕性物質(zhì)）因素之間的平衡遭到破壞所致，可導(dǎo)致食管炎、胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎和十二指腸潰瘍。消除這些不利因素（如果存在）和限期經(jīng)驗性試用酸抑制劑對酸相關(guān)性消化疾病患兒有效。停用酸抑制劑后，如果癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)將患兒轉(zhuǎn)至兒科胃腸病醫(yī)師處就診。
酸相關(guān)性消化疾病在慢性腹痛兒童中的發(fā)病率尚未明晰。許多患兒符合腹痛相關(guān)性FGID的診斷標準之一。消化不良可被患者理解為由食物消化功能紊亂所引起的一種癥狀。此外也有一些其他癥狀的報道，包括脹氣、早飽感、惡心和嘔吐。60%有消化不良癥狀的患兒存在功能性或非潰瘍性消化不良，40%的患兒有器質(zhì)性或生化代謝性疾病。鑒別酸相關(guān)性消化性疾病與功能性消化不良可能很困難。基于此原因，應(yīng)認真評估其他警示性癥狀（表3）。
一些臨床表現(xiàn)有助于診斷消化不良。消化性潰瘍相關(guān)癥狀通常出現(xiàn)于餐后2~5h或空腹時。上述癥狀也可發(fā)生于夜間（11PM至2AM），此時胃酸分泌在一天中最高。堿性物質(zhì)、抗胃酸分泌藥物和進食可減輕癥狀，表明胃酸分泌過多為導(dǎo)致慢性腹痛的原因之一。當消化不良伴有明顯的胃灼熱和反胃時，應(yīng)考慮胃食管反流。功能性膽囊痛的特征為膽囊排空率降低，也可出現(xiàn)消化不良，主要表現(xiàn)為上腹痛。Carney等[13]報道，對于出現(xiàn)腹痛伴惡心且膽囊排空率低于15%的兒童，行膽囊切除術(shù)可緩解癥狀。
慢性腹壁疼痛也可出現(xiàn)，該疾病常難以識別，且易與內(nèi)臟痛相混淆，為明確診斷常需進行各種診斷性檢查。該疾病的診斷通?；诓∈吩儐柡腕w格檢查。局部麻醉藥治療有效可證實該疾病診斷。非甾體抗炎藥（NASID）誘發(fā)的消化不良并不少見。詳細的病史詢問可發(fā)現(xiàn)該情況，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡可能停用NASID。必要時，同時使用NASID和質(zhì)子泵抑制劑可減輕消化不良癥狀。
幽門螺桿菌感染可致上消化道損傷，特別是胃和十二指腸。然而，腹痛患者中檢測出幽門螺桿菌，并非提示二者存在因果關(guān)系[14]。不建議對功能性腹痛患兒進行幽門螺桿菌常規(guī)篩查。
乳糖不耐受在慢性腹痛中的作用
根據(jù)AAP臨床報告，乳糖不耐受的定義為存在以下1種或更多癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、胃腸脹氣和（或）進食含有乳糖的食物后胃脹[15]。對含乳糖的食物（主要為乳制品）不耐受很常見。在歐洲和美國成人中，白種人發(fā)病率為7%~20%，美國本土人發(fā)病率高達80%~95%，非裔美國人發(fā)病率為65%~75%，西班牙裔美國人發(fā)病率為50%。
先天性乳糖酶缺乏罕見。兒童原發(fā)性乳糖酶缺乏是由基因表達降低所致。該疾病的發(fā)病年齡和發(fā)病率因種族不同而不同。繼發(fā)性乳糖酶缺乏常發(fā)生于一些疾病（如胃腸炎、乳糜瀉和炎性腸?。┲螅怯蛇@些疾病引起的黏膜損傷所致。該疾病的癥狀是由于腸內(nèi)乳糖酶水平降低，引起乳糖吸收不良所致。
FGID患者，如IBS患者，攝入乳糖后癥狀會加重。為期5年的前瞻性研究評估了乳糖吸收不良和IBS患者接受限制乳糖飲食的轉(zhuǎn)歸[16]。結(jié)果顯示，患者的近期和遠期癥狀均得以改善，門診就診率降低75%。由于IBS與乳糖不耐受的癥狀相似，也可經(jīng)驗性試用無乳糖飲食。通過（口服）乳糖氫呼氣試驗（lactosebreathhydrogentest）或上消化道內(nèi)窺鏡小腸活檢標本二糖酶分析可確診該疾病。
乳糖不耐受的飲食治療包括：減少乳糖攝入，攝入不含乳糖的食物并保證能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)，給予乳糖酶制劑，保證鈣和維生素D的攝入。雖然乳糖酶缺乏可引起腹痛，但乳糖酶缺乏在慢性腹痛患兒中的確切發(fā)病率尚未明晰。Croffie等[17]報道，不足1%的反復(fù)腹痛患兒存在乳糖酶缺乏。在評估慢性腹痛時，若發(fā)現(xiàn)存在乳糖酶缺乏，應(yīng)告知患者及家屬乳糖酶缺乏是導(dǎo)致慢性腹痛的一個潛在原因。同時，也應(yīng)該告之，即使治療乳糖酶缺乏，腹痛癥狀也可能持續(xù)存在，二者之間的直接因果關(guān)系尚未明確。
結(jié)論
兒童慢性腹痛初始評估應(yīng)從詳細的病史詢問和體格檢查開始。醫(yī)師應(yīng)了解兒童慢性腹痛的常見病因、相關(guān)癥狀和體征，以便對疾病進行評估、處理和決定是否轉(zhuǎn)診。大多數(shù)兒童慢性腹痛都能符合腹痛相關(guān)性FGID中某一診斷標準。羅馬Ⅲ標準可作為FGID的診斷工具。FGID的治療是多方面的，生物-心理-社會學(xué)方法可使醫(yī)師、患者和家庭受益。
測試題
1.一名7歲男孩上腹痛2個月，每周發(fā)作2~3次，因此缺課8d。排便時腹痛無緩解，疼痛時大便形狀無改變。上消化道內(nèi)窺鏡檢查正常。其診斷為：
A.腹型偏頭痛
B.酸相關(guān)性消化疾病
C.功能性消化不良
D.炎性腸病E.腸易激綜合征
2.一名11歲女孩出現(xiàn)周期性臍周劇烈疼痛伴惡心和嘔吐，持續(xù)4~6h，每天發(fā)作，持續(xù)近1周。該發(fā)作從小學(xué)一年級開始，每年秋季發(fā)病。因為疼痛使她感到困乏，在發(fā)作緩解期總想睡覺。在其他季節(jié)，她很健康。其母親述患兒在無腹痛發(fā)作時僅出現(xiàn)過1次惡心和嘔吐，當時全家人都患胃腸炎。其診斷為：
A.腹型偏頭痛
B.酸相關(guān)性消化疾病
C.功能性消化不良
D.炎性腸病E.腸易激綜合征
3.一名13歲女孩腹痛4個月，每天發(fā)作，疼痛強度至少達3/10。有時疼痛局限于右下腹或左下腹，但主要在臍周或全腹。
月經(jīng)初潮于11歲，腹痛與月經(jīng)無關(guān)。腹痛發(fā)作期間，伴有腹瀉，大便松軟，常于餐后排便，便后腹痛通常減輕。尿常規(guī)正常，盆腔超聲檢查無異常。其診斷為：
A.腹型偏頭痛
B.酸相關(guān)性消化性疾病
C.功能性消化不良
D.炎性腸病E.腸易激綜合征
4.一名14歲男孩約于6周前患胃腸炎，從此他陳述幾乎每天都出現(xiàn)上腹痛，進食可緩解。然而，少量進食即出現(xiàn)飽脹感，甚至惡心。否認腹瀉或便秘。其診斷為：
A.腹型偏頭痛
B.酸相關(guān)性消化疾病
C.功能性消化不良
D.炎性腸病E.腸易激綜合征
5.一名14歲輕度超重女孩曾在幼兒期出現(xiàn)反復(fù)腹痛1年余。胃腸動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胃排空輕度延遲。她于6個月前開始節(jié)食以減輕體重，現(xiàn)注意到其大便變硬，排便次數(shù)減少，出現(xiàn)彌漫性和痙攣性腹痛，便后緩解。其診斷為：
A.腹型偏頭痛
B.酸相關(guān)性消化疾病
C.功能性消化不良
D.炎性腸病
E.腸易激綜合征
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