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一例新生兒瓜氨酸血癥的病例討論!

2017-12-19 來源:兒科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:結(jié)果:患兒男,出生后2d,因“出汗多6h,血糖高1h”入院,入院給予常規(guī)治療后患兒病情逐漸加重,出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、抽搐、意識(shí)不清等癥狀
  目的:討論一例新生兒瓜氨酸血癥的早期識(shí)別、診斷和治療過程。
 
  方法:報(bào)道一例新生兒瓜氨酸血癥的臨床特點(diǎn)、診斷治療和隨訪情況。
 
  結(jié)果:患兒男,出生后2d,因“出汗多6h,血糖高1h”入院,入院給予常規(guī)治療后患兒病情逐漸加重,出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、抽搐、意識(shí)不清等癥狀,給予機(jī)械通氣,對(duì)癥處理。入院后3d查血氨為2110.0μmol/L,遂限制蛋白攝入、予鹽酸精氨酸和苯甲酸鈉口服治療;檢測(cè)血氨,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)后,下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù),治療4d后撤離呼吸機(jī),同時(shí)血氨降至75.0μmol/L;入院后第9天逐漸開始母乳喂養(yǎng),控制蛋白質(zhì)攝入量為1.0g·kg-1·d-1,口服鹽酸精氨酸和苯甲酸鈉降低血氨,入院第11天回報(bào)血串聯(lián)質(zhì)譜結(jié)果(患兒出生后第4天血標(biāo)本):瓜氨酸438.8μmol/L,診斷新生兒瓜氨酸血癥成立。住院12d時(shí)查血氨為34μmol/L,一般情況可,予出院?;純撼鲈汉蠼邮芘浞侥涛桂B(yǎng),同時(shí)口服鹽酸精氨酸和苯甲酸鈉;隨訪至出生后12個(gè)月,患兒生長發(fā)育正常。分子診斷顯示患兒精氨基琥珀酸合成酶1(ASS1)基因第13外顯子發(fā)生純合錯(cuò)義突變c.970G>A,父母均為此突變的攜帶者。
 
  結(jié)論:此為一例存活的新生兒瓜氨酸血癥病例,患兒出生后12個(gè)月隨訪結(jié)果為生長發(fā)育正常。該病例的診斷和治療為以后臨床醫(yī)師對(duì)此類患兒的早期診斷、早期救治提供了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。這提示通過篩查可早期確診新生兒遺傳性代謝疾病,盡早干預(yù)治療是提高此類患兒存活率、改善預(yù)后的主要方法。
 
  新生兒遺傳性代謝疾病,是一類由單基因缺陷引起的以代謝功能障礙為主要表現(xiàn)的先天缺陷,雖單病種發(fā)病率低,但總體發(fā)病率可達(dá)活產(chǎn)嬰兒的1/500[1]。其中已被認(rèn)識(shí)的在新生兒期起病的病種有100多種,且患兒病情多較為嚴(yán)重。同時(shí)因其臨床表現(xiàn)多為非特異性,易被誤診為新生兒感染、新生兒腦病等其他常見疾病,最終延誤診治[2]。因此,需要加強(qiáng)對(duì)新生兒期起病的遺傳性代謝疾病的認(rèn)識(shí),本文就一例新生兒遺傳性代謝疾病-瓜氨酸血癥的診治經(jīng)過進(jìn)行討論,以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)這類疾病的了解,及早做出正確診斷和治療,從而降低圍生期死亡率,避免或減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷等嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生。
 
  1.病例資料
 
  患兒男,出生后2d,因“出汗多6h,血糖高1h”入院,患兒系孕3產(chǎn)1,40+6周時(shí)自然分娩,出生體重3.4kg,羊水Ⅰ度污染,阿普加(Apgar)評(píng)分10-10分。出生后母嬰同室,母乳喂養(yǎng),一般情況可。出生后第2天患兒出現(xiàn)吐奶一次,為非噴射狀,予生理鹽水洗胃處理后未再嘔吐。入院前16h患兒出現(xiàn)四肢抖動(dòng)一次,查頭顱B超無明顯異常,入院前6h患兒出現(xiàn)汗多,入院前1h測(cè)血糖為7.4mmol/L,患兒吃奶減少,精神反應(yīng)欠佳,收入院治療。入院查體:體溫偏低(35.5°C),全身皮膚輕度黃染,經(jīng)皮測(cè)膽紅素為185μmol/L,余查體未見異常。
 
  2.診療經(jīng)過
 
  患兒入院后進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU),予保暖、補(bǔ)液、混合喂養(yǎng),患兒血糖正常,體溫正常,出汗稍減少,仍偏多。入院后14h患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難,四肢肌張力增高,尿量逐漸減少,血?dú)夥治鍪荆簆H7.50,二氧化碳分壓(PCO2)24mmHg,氧分壓(PO2)113mmHg,堿剩余(BE)-2.9mmol/L,碳酸氫根(HCO3-)18.4mmol/L;電解質(zhì)示:Na+143mmol/L,K+4.6mmol/L,Ca2+0.88mmol/L。提示呼吸性堿中毒、低鈣血癥,給予患兒適當(dāng)安撫,避免過度通氣,補(bǔ)充鈣劑。
 
  患兒入院后第2天01:00突然出現(xiàn)呼吸暫停伴全身發(fā)紺,給予氣管插管和皮囊加壓給氧后好轉(zhuǎn)。血?dú)夥治鍪荆簆H7.26,PCO237mmHg,PO2128mmHg,BE-10.0mmol/L,HCO3-16.3mmol/L;電解質(zhì)示:Na+138mmol/L,K+6.5mmol/L,Ca2+0.85mmol/L。提示代謝性酸中毒、低鈣血癥,給予糾酸、補(bǔ)液、利尿治療,予多巴胺改善微循環(huán),患兒皮膚逐漸出現(xiàn)花斑紋,呼吸不規(guī)則,頻繁呼吸暫停,于04:00給予機(jī)械通氣,患兒無自主呼吸,抽搐,予苯巴比妥鎮(zhèn)靜后緩解,神志不清,反應(yīng)差,球結(jié)膜水腫,瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍,前囟緊張。查血氨為1692.0μmol/L(正常范圍9.0~30.0μmol/L),考慮患兒存在氨基酸代謝異常,查血串聯(lián)質(zhì)譜,給予輸入鹽酸精氨酸治療、甘露醇脫水處理、禁食。
 
  患兒入院第3天查血氨為2110.0μmol/L;肝功能:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)47U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)13U/L,正常;腎功能:血尿素(BUN)1.56μmol/L,肌酐(Cr)34.9μmol/L,正常;限制蛋白入量,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),予對(duì)癥支持治療,患兒仍無自主呼吸,反應(yīng)差。
 
  患兒入院第4天請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院會(huì)診,考慮患兒為先天性遺傳性代謝疾病,建議禁食,暫時(shí)不給予氨基酸、脂肪乳劑,繼續(xù)靜脈給予鹽酸精氨酸治療,口服苯甲酸鈉、左卡尼汀,繼續(xù)監(jiān)測(cè)血氨、血?dú)夥治觯€(wěn)定內(nèi)環(huán)境。采取專家建議的治療方案,患兒逐漸好轉(zhuǎn),下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù),呼吸機(jī)治療4d后撤離,同時(shí)血氨降至75.0μmol/L,繼續(xù)給予抗感染治療,胸片、心電圖未見異常。
 
  入院第7天復(fù)查肝功能示:AST170U/L,ALT160U/L,明顯升高;總膽紅素(TBIL)104.0μmol/L,直接膽紅素(DBIL)27.5μmol/L,DBIL偏高;腎功能:BUN1.18μmol/L,Cr24.7μmol/L,正常;給予復(fù)方甘草酸苷護(hù)肝治療;入院第9天逐漸開始母乳喂養(yǎng),喂奶量逐漸增加,控制蛋白質(zhì)攝入量為1.0g·kg-1·d-1,口服鹽酸精氨酸和苯甲酸鈉降低血氨,患兒精神發(fā)育可,吃奶吸吮可。
 
  患兒入院第11天回報(bào)血串聯(lián)質(zhì)譜結(jié)果(患兒出生后第4天血標(biāo)本,由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌、遺傳代謝病研究室檢測(cè)):瓜氨酸438.8μmol/L(正常范圍4.0~30.0μmol/L),瓜氨酸/精氨酸134.95(正常范圍7.0~12.0),提示Ⅰ型瓜氨酸血癥(圖1)?;純涸\斷為Ⅰ型新生兒瓜氨酸血癥。為進(jìn)一步明確患兒發(fā)病的病因,取患兒及其父母外周血進(jìn)行新生兒瓜氨酸血癥精氨基琥珀酸合成酶(ASS)基因突變位點(diǎn)的分子鑒定。
 
  患兒住院第12天查血氨為34.0μmol/L,已明確診斷,一般情況可,家屬要求出院,予出院。囑出院后定期門診隨訪。出院前復(fù)查血串聯(lián)質(zhì)譜,患兒出生后第29天回報(bào)血串聯(lián)質(zhì)譜結(jié)果(為患兒生后第14天出院時(shí)血標(biāo)本,由北京兒童醫(yī)院遺傳代謝病研究室檢測(cè)):瓜氨酸1040.8μmol/L(正常值<21.3μmol/L),瓜氨酸/精氨酸66.4761(正常值<5.70),提示瓜氨酸水平較前下降(圖2)。
 
  患兒出院后給予正常0~6月齡嬰兒配方奶喂養(yǎng),同時(shí)口服鹽酸精氨酸750mg/d、苯甲酸鈉750mg/d,一般情況可?;純撼錾蟮?0天,將鹽酸精氨酸和苯甲酸鈉口服量均減為500mg/d,患兒逐漸出現(xiàn)吃奶欠佳、反應(yīng)差;出生后第29天,患兒出現(xiàn)嗜睡、喂養(yǎng)困難,返院就診查血氨為149.0μmol/L,較正常水平增高,給予鹽酸精氨酸1.0g/d靜脈滴注,連續(xù)3d,出生后第31天復(fù)查血氨:127.0μmol/L;出生后第33天復(fù)查血氨為18.0μmol/L,正常;同時(shí)復(fù)查肝功能:AST37U/L,ALT22U/L,正常;TBIL57.0μmol/L,DBIL9.2μmol/L,正常。
 
  患兒出生后第33天開始繼續(xù)嬰兒配方奶喂養(yǎng),同時(shí)口服鹽酸精氨酸750mg/d,口服苯甲酸鈉750mg/d,一般情況可。頭部磁共振成像(MRI)(由南京兒童醫(yī)院放射科檢測(cè))示:T1、T2加權(quán)成像可見大腦半球白質(zhì)信號(hào)增高,雙側(cè)額顳部腦外間隙增寬;彌散加權(quán)成像無明顯信號(hào)改變(圖3)。
 
  對(duì)于本例患兒,維持嬰兒配方奶喂養(yǎng),其中蛋白攝入1.0~1.5g·kg-1·d-1,必需氨基酸攝入0.25mg·kg-1·d-1,精氨酸500mg·kg-1·d-1,卡尼丁50mg·kg-1·d-1,每天補(bǔ)充必需的維生素、微量元素等。每月或當(dāng)患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、精神反應(yīng)欠佳時(shí)檢查患兒血氨濃度,患兒出生后第2和3個(gè)月時(shí),查血氨濃度分別為212.0μmol/L和254.0μmol/L,給予苯甲酸鈉250mg·kg-1·d-1,精氨酸500mg·kg-1·d-1治療,1~2d后復(fù)查血氨正常。隨訪12個(gè)月時(shí),應(yīng)用Gesell發(fā)育量表評(píng)估患兒應(yīng)人能、言語能、動(dòng)作能和應(yīng)物能分別為88、83、91和83。隨訪患兒身高、體重和頭圍均在正常范圍(表1)。
 
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